心血管疾病治疗及护理新进展 刘艳萍.pdf

第一章　　冠状动脉粥样硬化性心脏病 的治疗及护理 第一节　　冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、冠状动脉 （一 ）冠状动脉 的分支及走 向 心的形状如一倒置 的、前后略扁 的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心 脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称 由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对 分支 。左冠状动脉为一短干 ，发 自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之 间，沿冠状沟 向 左前方行 后，立 即分为前室间支和旋支 。前室 间支沿前室 间沟下行，绕过心尖切迹 至心的 面与右冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出： 动脉圆锥支 ，分布至动脉圆锥； 外侧支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁； 室间隔支，分布于室间隔前 。旋支沿冠状沟左行，绕过心钝缘时发出粗大的左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时 发出较小的分支分布至左房与左室。右冠状动脉起 自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳 之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面 的冠状沟 内行走，在房室交点附近发出后降 支 ，即后室间支 。右冠状动脉沿途发 出： 动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同 名支 吻合； 右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋 向心尖； 窦房结支，在起点附近 由主干 分 出（占 ，其余 起 自左冠状动脉 ）； 房室结支 ，起 自右冠状动脉 ，行 向深面至 房 室 结； 后室间支，为右冠状动脉的终支，与左冠状动脉的前室间支相吻合，沿途分支至 左、右心室后壁、及分室间隔支至室间隔后部。 （二 ）冠状动脉 的功能 人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运 。而心脏 作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统， 就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环 。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部， 分左右两支，行于心脏表面 。正常情况下，它对血液 的阻力很小，小于总体冠状动脉 阻力 的 ，从心外膜动脉进入心壁 的血管，一类呈丛状分散支配心室壁 的外、中层心肌；一类是垂 直进入室壁直达心 内膜下（即穿支 ），直径几乎不减 ，并在心 内膜下与其他 穿支构成 弓状 网 络，然后再分 出微动脉和毛细血管 。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给 心肌血液 。由于冠状动脉在心肌 内行走，显然会受制于心肌收缩挤压 的影 响。也就是说，心 脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够 的血流，这就是冠状动脉供血 的特点。人心肌的毛细血管密度很高，约为 根 ，相当于每个心肌细胞伴随一根毛 细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换 。同时，冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支 或侧支 。冠状动脉虽小，但血流量很大。占心排血量的 ，这就保证 了心脏有足够 的营 养，维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠 状静脉窦，回到右心房。如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗 死。但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿 的作用 。 （三 ）影响冠脉血流量 的因素 机体在不同的状态下，心脏的每搏输出量及其本身能量的消耗不一样的，因此冠脉血流 量也不一样。在安静状态下，人冠脉血流量为每百克心肌每分钟 ，中等体重 的人， 总的冠脉血流量为 ，占心输 出量 的 。当心肌活动加强时，冠脉达到最大 舒张状态，冠脉血流量可增加到每百克心肌每分钟 ，所 以，冠脉血流量 的多少主 要取决于心肌的活动。由于冠脉血管的大部分分支深埋于心肌 内，因此心肌的节律性舒缩 对冠脉血流发生很大影响，对左冠脉影响更大。动脉试验表明，心脏收缩期冠脉血流急剧减 少，这是因为心脏对心腔产生的压力必须超过主动脉压 （即冠脉灌注压）才能发生射血。因 此，心肌深层（心 内膜下心肌 ）的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流 因受压而 向心外膜 血管倒流。射血开始后，主动脉压力升高，冠状动脉主干 内的血流略有增加。只有当心脏舒 张开始，心肌 内压力