实用手术学神经外科、胸外科分册 沈阳医学编.pdf

第一章　　神经外科手术的基本知识 第一节　　颅脑和脊髓 的局部解剖 颅 顶 颅顶部的软组织：覆盖于颅顶部的软组织 （头皮），在成人其平均厚度为 厘米 ，小儿较薄 ，共分为五层 ，即皮肤 、皮下组织 、帽状腱膜 、腱膜 下层和骨膜 （图 。前三层紧密相连，犹如一层。 皮肤 ，含有毛囊、皮脂腺和汗腺，易于隐藏细菌，有时 由此可引起创 口感染。 皮下组织 ，由结缔组织及大量脂肪构成 ，其 中含有血管和神经 。结缔组织上 下穿 连 ，形成无数小隔，这些小隔还 固定其周 围的血管 ，因此 ，当头皮损伤时，断裂 的血管 就不易收缩和 自行止血。 帽状腱膜 ，为一层致密且有轻微 弹力的结缔组织膜 。前接额肌 ，后连 枕肌 ，两侧止于颧 弓。在手术时，为 了减低切 口两侧皮肤 的张力，以及有 利 于对 合 皮肤 和 止 血 ，必 须缝 合 此 层 。 腱膜下层 ，是一层疏松 的结缔组 织，因而 ，头皮的移动性较大 。手术 时，一般都在此层剥离皮瓣。 骨膜 ，为一层 比较致密 的结缔组 图 头皮 的层次 织 ，在骨缝处伸入颅 内与硬脑膜紧密 相连 ，而其他部位则与颅骨疏松结合， 尤其小儿更为 明显 。因此 ，术 中应注意保护 ，以 免与颅骨剥脱 。 颅顶部 的血管和神经 ：颅顶部 的动脉 ，分为前 、侧 、后三组 。各组均与静脉 、 神经伴行 （图 。 图 头面部的血管和神经 图 头枕部的血管和神经 前组 ，包括 由眼动脉分出的眶上动脉和额动脉 。 眶上动脉与眶上静脉 、眶上神经伴 行。额动脉与额静脉、额神经伴行。 侧组 ，为颈外动脉分出的颞浅动脉和耳后动脉 。 颞浅动脉与颞浅静脉 、耳颞神经伴 行 。耳后动脉与耳后静脉、面神经 的耳后支伴行 。 后组 ，仅有颈外动脉分 出的枕动脉 ，枕动脉与枕静脉、枕大神经伴行 。 颅顶部 的动脉 ，均 由颅底侧 向颅顶侧走行 ，同侧三组动脉 的分支相互吻合 ，于颅顶 部并与对侧 的分支相互吻合 ，形成动脉 网。因此 ，越过 中线 的头皮切 口，通常 尚不致 引 起 明显 的局部循环 障碍 。但在设计一较大 的皮瓣 时 ，还 需在皮瓣 的蒂部 ，保 留 支 供血 动脉 ， 以免造 成皮瓣 边缘 部 的缺血坏死 。另外 ，皮 下组 织 内的血管 网，还分 出许 多细小血管进入骨膜 ，在骨膜 内再次形成血管 网，然后 ，从此又发 出许 多小支 ，到达颅 骨 。手术时，应尽量减少骨膜 的剥离范围，以免造成颅骨营养障碍 。 颅顶部 的静脉 ，在皮下组织 内形成静脉 网，并借 导血管与颅骨 的板 障静脉 、颅 内的 静脉窦相通 。如顶导血管连接头皮静脉和上矢状窦 ；乳突导血管连接枕静脉或耳后静脉 和 乙状窦 ；髁导血管连接枕静脉和横窦 ；眼静脉连接 眶上静脉 、额静脉和海绵窦 。正是 由于这种解剖关系 ，一旦头皮创 口感染 ，炎症可经导血管 向颅骨或颅 内扩延 。此外 ，术 中如果损伤了导血管，就会 引起较多的出血 。 颅 顶部 的神 经 ，多为感 觉神 经 ，走 行于 皮 下组 织 中，在其 分布 范 围 内也都相互重 叠 ，因而 ，在行局部麻醉 时，必须考虑到这一特 点 。 颅顶部 的骨性结构 ：颅顶骨 由额骨 、顶骨 、 枕骨 、蝶骨翼和颞骨组成 ，并 以不 同类型 的骨缝 （图 将其连成一体 。 颅顶各骨均分为三层，即外板、板障和 内板 。内、 外板为密质骨 ，二者之 间的板 障为松质骨 。位于板 障 内的静脉 ，称为板 障静脉 。颅顶骨 的前面有额板 障静 脉 ，后面有枕板 障静脉 ，两侧有颞前 、颞后板 障静脉 （图 。由于这些静脉与颅 内静脉相通 ，每 当颅 内压力增高而影 响其血液还流时 ，术 中则可有较 多的 图 颅骨骨缝 的各种类型 出血 。 图 板障静脉 颅顶骨 的厚度 ，平均为 毫米