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ECMO操作流程与规范 徐永昊 ECMO在呼吸衰竭中的应用 1971年,Donald Hill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者 1975年,NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究——失望的结果 在新生儿和儿童领域仍不断发展 ECMO在呼吸衰竭中的应用 1986年,Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49%——重燃希望 2006年CESAR研究(目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT) 2009年H1N1流感 ECMO在我们ICU的发展 2008年及以前:1 例 2009年: 6 例 2010年: 11例 2011年: 7 例 2012年: 5 例 ECMO的适应症Indication ELSO指南 呼吸衰竭:FiO2>90%情况下OI<80,Murray评分3-4分,预计死亡率大于80% 心脏衰竭:各种心脏原因(包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等)引起的心源性休克,在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排 禁忌症Contraindication 颅内出血,或其他不能接受抗凝的情况 高水平机械通气支持(FiO2>90%,Pplat>30cmH2O)7天以上 不可逆性疾病:恶性肿瘤、终末期慢性疾病 ECMO模式的选择 呼吸衰竭,首选VV模式 循环支持,首选VA模式 流量的选择 以达到氧输送为目的 婴儿:6 ml/kg/min 儿童:4-5 ml/kg/min 成人:3 ml/kg/min 换算支持流量 婴儿:100-120 ml/kg/min 儿童:80-100 ml/kg/min 成人: 60-80 ml/kg/min 流量的选择 管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量 管道放置Cannulation 股静脉、颈内静脉——VVECMO 双腔导管 股静脉、股动脉——VAECMO 置管方法:穿刺(首选) or 切开 对于穿刺的患者,B超或透视会有帮助 操作开始前先给予肝素50-100u/kg 双腔导管(VV-DL) 管道定位 维持较高的血红蛋白水平 DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×10 ECMO过程中的抗凝 常规肝素(不是低分子肝素)持续泵入 监测ACT水平 建议维持水平:1.5倍正常值水平(测定机器的参考正常值) 一般人肝素的参考起始剂量:10U/kg/h APTT也可以作为参考:50-65s 血小板水平>80,000 各种涂层材料的使用 其他注意事项 维持适当的血容量水平、保持引流畅通 避免气体栓塞(各个接头紧密结合,膜肺位置低于患者体位) 维持适当的体温 ECMO过程中的并发症和处理 出 血 尽量把凝血功能恢复至目标水平(ACT是否过高,先恢复到1.5倍正常值水平) 血小板保持在100,000以上 置管部位出血 粘膜出血 鼻腔-填塞 口腔 气道粘膜 直肠痔疮 膀胱-选用较大号尿管水囊压迫 子宫内膜 月经-少见 即使出现一般较轻、可以自行止血 产后出血:首先排除宫腔内残留物 气囊压迫止血 子宫切除 消化道出血 常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血 想办法明确出血部位:内镜、介入 内镜下止血或介入下止血 必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态 颅内出血 致命的并发症 撤离ECMO 外科手术 咯血 垂体后叶素、EACA 纤支镜:引流、明确出血部位、局部处理 降低ACT水平 介入 钳夹气管插管,等待出血自行停止? ECMO支持下介入止血 当所有方法均不能止血时--停用肝素、鱼精蛋白对抗 提高血流量、使用较短的管道 材料的发展使无肝素时间可以更长 溶 血 定义:血游离血红蛋白升高(正常<10mg/dl) 浓茶样尿、黄疸 血栓形成 膜肺、泵、管道 血浆渗漏 处理 输血浆 维持循环 尽快更换膜肺 肺栓塞 ECMO治疗过程中的并发症 ECMO用于支持肺栓塞患者 使用V-A ECMO支持 气压伤 再尽量降低呼吸机通气压力水平 小量气胸(压缩小于50%,没有对循环造成影响)--等? 大量气胸(压缩大于50%或有循环改变)--引流(做好充分准备),穿刺放小管接负压,甚至停机几小时至数天 管道移位脱出 可导致致命性结果 引血端:空气栓塞、离心泵失效 回血端:瞬间大出血 预防是关键:固定管道,定期检查 紧急处理:钳夹管道,停泵,局部按压,尽快重新留置管道 空气进入管道 原因: 接头漏气 管道穿孔、脱出 三通接头的不正常开放 膜肺位置过高 膜肺中气体流量过大压力过高 断电 一般机器有半小时左右的储电 改为手动运转 暂停水箱工作 ECMO的撤离 患者的评估 基础疾病控制 心肺功能有恢复迹象 开
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