辽阳石化23事故分析.pptVIP

2002年2月23日，农历正月十二， 从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接收罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。 操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。 那到底是什么原因导致了这次事故呢？ 经过深入的事故调查取证分析，认定这起事故的直接罪魁祸首是两块不合格的玻璃视镜。 由于装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。 这就是事故发生的直接原因。 在找到事故的直接原因后，公司又对不合格玻璃视镜的采购、工程质量控制、改造现场的监理、装置运行指挥等等一系列管理问题进行了深入剖析。 通过分析，我们发现在物资采购、工程建设、生产操作、工艺管理、装置设计和用工管理等方面都存在一定的问题。 事故发生的直接原因是视镜破裂，视镜的公称压力为2.5MPa。根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5 MPa时就破裂了。 那么，这个视镜是怎么采购的呢？经调查发现，视镜采购单上的供应商是北京阀门总厂。但是北京阀门总厂根本不生产视镜，而是北京阀门总厂的一个代理商从温州某个经销点购买的。 实际上，视镜是由上海郊区一个小厂生产的。事故调查组通过调查，发现该厂没有质量检验手段，视镜就是一个“三无”产品。更为恶劣的是，事故发生后，代理商为了逃避责任，让上海另一个玻璃制造厂出据了一个假的产品合格证书。 另外，调查发现发到辽化的视镜没有产品合格证，而只有一个检验单。所以说，是物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患。 第二，工程施工管理混乱。 一是总承包方管理不到位。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对 易燃易爆的化工生产装置尤为重要。而这次事故发生后，调查组向打压单位要原始打压记录，令人不解的是打压单位却拿不出来。 二是工程监理和工程质量监督不到位。仅就打 压这件事， 监理公司也 拿不出来原 始记录。大家试想一下，如果认真打压，这个假劣视镜就可能在开车前被发现，事故就不会发生。 三是甲方对施工管理不到位。对总承包单位没有很好地 履行监管的责任， 尤其在施工过程中 的一些隐蔽工程， 工程质量监督也 没有尽到责任，最终酿成了大祸。 调查发现，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上 采用的是空气法， 增加了氧含量，为 事故埋下了祸根。 由此可见在生产管 理、工艺管理上是极不严肃的。 通过事故调查发现，从22日9点到23日7点，不到24小时内，装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次、其它系统停车3次。没有找到原因，就急于开车，没有稳定心态，盲目行事。大家都清楚，装置开停车是非常危险的，一个装置频繁地开停车，本身就潜在着事故隐患。这说明在生产指挥组织方面也存在许多问题。 新线工艺是按老线工艺照搬过来的，而设计单位中国成达化学工程公司不求甚解，马马虎虎。比如说，老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在0.5 MPa时破裂的。试想，如果新线安全阀的起跳压力定为0.3 MPa，安全阀在此时起跳的话，视镜很可能不会破碎，这场灾难也就可以避免。 在设计上还犯了一个错误，就是违反原化学工业部《压力容器视镜》设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜，而这种视镜目前国内无法生产。 另外，厂房是封闭的，这也不符合国家的规范要求；还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜的上方，设计上也是错误的。 同时，甲方对设计管理不到位，教训也是十分深刻的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价。可是在干燥系统改为空气干燥后，并没有进行安全评价，也不符合现行国家行业职业安全卫生规范，这说明我们负责技术改造人员和设计单位，凭所谓的经验，凭主观臆断，缺乏科学的态度，没有认真执行“三同时”的规定。 应该说，“三同时”是来自政府的强制要求。但我们在工作中，只是把“三同时”看成了项目顺利进展的一个 程序，看成了制约 项目建设的一个环