椎管内阻滞的解剖学基础.PPT

硬膜外麻醉－阻滞失败 阻滞范围达不到手术要求：阻滞范围过窄 或偏于一侧 阻滞不全：有痛感，肌肉不松驰 局麻药浓度、容量；硬外导管进入椎间孔 完全无效 硬膜外麻醉－并发症 穿破硬膜 穿刺针或导管误入血管 空气栓塞 全脊麻 异常广泛阻滞 脊神经根或脊髓损伤 硬膜外血肿 硬膜外感染 导管折断 穿破胸膜 CSEA简介： 蛛网膜下腔-硬膜外麻醉（Combined-epidural anesthesia，CSEA）是将腰麻与硬膜外麻醉结合一起的新技术，采用在同一椎间隙进行的针通针穿刺方法。 腰麻 优点：可提供可靠的阻滞； 缺点：低血压、麻醉平面不易控制、术 后头痛且不具有延时性。 硬膜外麻醉： 优点：低血压发生率低、麻醉平面易控制、提供术后镇痛 缺点：10-25%骶部神经阻滞差、起效慢、肌松效果不满意。 CSEA：取其各自优点但又不增加并发症，可以阻滞会阴部神经，且使阻滞平面达T8。 骶管阻滞 经骶裂孔穿刺，将局麻药注入骶管腔以阻滞骶脊神经。 直肠、会阴手术 婴幼儿腹部手术 常用腰麻用药 罗哌卡因 浓度 比重 1%Ropi 2ml+10%GS1ml 1.020 1%Ropi 1.010 0.5%Ropi 1.005 0.2%Ropi 1.002 0.33%Ropi 1.003 腰麻平面的影响因素 重要因素 麻醉溶液的比重 病人体位 注药时 注药后即刻 药物剂量 穿刺位置 其它因素 年龄 脑脊液 腰部弯曲程度 药物容量 腹内压力：腹水、腹内巨大肿瘤、 妊娠 针的朝向 病人身高 妊娠 脊麻穿刺部位 穿刺层次：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜 体位：侧卧位、坐位、俯卧位 间隙：L2-3、L3-4、L4－5等 穿刺针：细 特征：脑脊流出 局麻药浓度 重比重 等比重 轻比重 局麻药浓度 轻比重液 轻比重液药物浓度低，用量少，平面的控制：剂量是 重要因素，注药的速度亦非常重要； 平面虽可用变化体位调节，但可调的范围较重比重小， 注药速度过慢可使平面过低而导致麻醉失败； 比重低，对运动神经阻滞弱，显效较慢，即使交感神 经与感觉阻滞平面较高，机体有较强的代偿能力，麻 醉维持时间短， 对老年、体弱、孕妇为较安全的麻醉方法； 注药速度 注药快则平面快且高，慢则范围小； 有人认为其不足以影响局麻药的分布； 重比重注药速度影响较小； 轻比重注药速度很重要； 腰麻药的吸收 注入蛛网膜下腔局麻药浓度的变化分三期： Ⅰ期 稀释期 Ⅱ期 同分子运动，麻醉药向脊髓液中扩散 并被神经组织吸附，时间约2分钟 左右； Ⅲ期 吸附期，吸收入血液的麻醉药被 分解， 在脑脊液中不能被分解； 腰麻药的吸收 局麻药对脊髓神经功能的影响并不是化学性的横断阻滞； 脊髓内的某些神经组织不吸收局麻药，吸收局麻药的组织浓度差异很大，脊麻是对脊髓功能的影响复杂而微妙； 节段性脊麻可产生胸感觉神经和运动神经的深度阻滞，但在麻醉平面以下的许多冲动仍可正常传递，来自下端的痛觉和运动功能并没有完全被阻滞，而精细感觉（如轻触、温度觉）则被阻滞； 腰麻药的排出 局麻药以弥散和血管吸收两种形式从蛛 网膜下腔排出，而不是代谢形式排出； 即使穿刺时有新鲜血液出现于脑脊液中， 也没有足够的胆矸脂酶来代谢脂类药物 腰麻药的排出 蛛网膜下腔的局麻药顺浓度的阶差透过硬膜弥散到硬膜外间隙； 这种排出的方式虽不为人们注意，但很有意义； 腰麻药的排出 蛛网膜下腔得局麻药可被三处血管吸收 硬膜外间隙血管； 蛛网膜下腔血管； 脊髓本身的血管； 吸收率与局麻药的脂溶程度成反比； 利多卡因的吸收率比其它局麻药快； 腰麻药的排出 局麻药中加入血管收缩药可延长脊麻作用的时间； 脊麻应用肾上腺素延长麻醉时间；但用量与延长麻醉 时间没有明显的量效关系，增加肾上腺素的用量只能