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鼠疫病例密切接触者调查表
国标码： 患者姓名： 病例编码：
病例身份证号码： 病例所住医院住院号：
接触者序号：
一般情况：
1.1姓名
1.2身份证号码：
1.3性别： （1）男 （2）女
1.4年龄（岁）
1.5职业：
1.5.1医院工作人员
（1）医生 （2）护士 （3）护工 （4）检验 （5）兽医 （6）其他
1.5.2非医院工作人员
（1）托幼儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职工 （14）离退休干部 （15）家务待业 （16）其他
1.6现居住地（详填）： 省（自治区） 市 县（区） 乡（镇） 街道（村）
1.6.1联系电话
1.7工作单位
1.8户口所在地（详填）： 省（自治区） 市 县（区） 乡（镇） 街道（村）
1.9疫苗接种史： （1）有 （2）无
如回答有，转1.9.1
1.9.1鼠疫疫苗接种次数：
1.9.2第一次接种时间： 年 月 日
1.9.3第二次接种时间： 年 月 日
1.10管理方式：
（1）家中医学观察 （2）留验站等地点隔离观察 （3）无隔离观察
1.10.1开始隔离或医学观察的时间 年 月 日
1.11转归
（1）接触隔离 （2）转为疑似病例 （3）转为确诊病例 （4）无隔离观察（5）失访 （6）其他
1.11.1若解除隔离，解除时间 年 月 日
1.11.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗。（1）是 （2）否
1.11.3治疗医院名称
1.11.4开始隔离治疗时间 年 月 日
可能的接触地点
2.1家 （1）是（2）否
2.2工作单位 （1）是（2）否
2.3学校 （1）是（2）否
2.4集体宿舍 （1）是（2）否
2.5医院 （1）是（2）否
2.5.1医院名称
2.6室内公共场所 （1）是（2）否
2.7飞机、火车、公交车或轮船 （1）是（2）否
2.7.1具体班次（航次）或公交车号
3、医务人员与鼠疫病人或可疑染疫动物接触方式调查：
3.1检查病人 （1）是（2）否
3.2护理病人 （1）是（2）否
3.3检验标本 （1）是（2）否
3.4辅助检查 （1）是（2）否
3.5接触病
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