乙脑在ICU的治疗及管理ppt课件.ppt

灌注速度过快 速度由低到高，使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素 如何处理腹胀 根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 气道的管理 乙脑病人的体位：侧卧位和平卧位交替变换。 侧卧位，床头抬高30-45°，病人侧卧，屈肘，一手放于胸前，一手放在床侧，下腿稍伸直，大腿弯曲，必要时可在两膝之间，背后放置软枕。 仰卧位，床头抬高30-45°，头偏向一侧，两臂放在身体的两侧，可防止呕吐物和口腔分泌物流入气管而引起窒息或吸人性 。 气管插管 气管插管的适应症： （1）自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 （2）严重低氧血症和（或）高CO2血症，需要进行机械通气 （3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 （4）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 （5）有中枢性呼衰，出现潮式呼吸且伴明显紫绀者； 气管插管的禁忌症：无绝对禁忌症。有以下情况需要注意 （1）有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎； （2）喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术； （3）严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行； （4）巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动； （5）如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。 气管插管的注意事项： （1）动作轻柔，以免损伤组织。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 （2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。 （3）防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。 （4）检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。 （5）防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。 气管插管拔管指征： 1、意识状态较好，起码浅昏迷以上的； 2、压迫胸骨柄上方凹陷，刺激气管，咳嗽反射良好的； 3、未发生脑疝的； 4、无严重肺部感染的及其他严重肺部疾病的； 5、无过度肥胖，颈部短粗，影响顺畅呼吸的； 气管插管留置时间不宜过长，而且不利于口腔清洁， 容易造成口腔黏膜感染。因此，根据病情，及时行 气管切开是非常必要的。早期气管切开能够： （1）消除呼吸道梗阻导致的恶性循环，特别是肺水肿的影响； （2）使呼吸道无效腔从150ml减少到50ml，气体有效交换率显著提高，减少低氧血症的发生率； （3）有利于分泌物排除，减少因痰液阻塞发生感染和肺不张； （4）便于吸痰，减少误吸，预防ARDS的发生，同时可刺激病人咳嗽，促进肺泡膨胀，增强肺的气体交换能力； （5）利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸 气管切开 气管切开的适应症： 1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水肿，咽喉部肿瘤，瘢痕狭窄等。 2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤，颅内或四周神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹时。 3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹。 4.喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。 5.呼吸道异物，无法经口取出者。 2013年济南市传染病医院收治的135例乙脑，50例出现中枢性呼衰需要呼吸机辅助治疗。 气管插管13例：治愈拔管出院7例（住院7-12天，平均9.7天），带管自动出院5例（住院2-30天），死亡1例（住院14天-严重感染）。 直接气管切开12例：治愈脱机出院3例（住院7-15天，平均12天），带管自动出院8例（住院2-83天）。死亡1例（住院3天-脱管）。 先气管插管（4-20天，平均12.8天）再气管切开25例：撤机出院12例（住院21-47天，平均34.5天），带呼吸机出院13例（住院12-80天，平均47.5天） 院感的控制--VAP的预防 VAP的定义： VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后或撤机、拔管48 h内