危重病人护理质量检查.docVIP

题 目 护理文书质量核查标准 文 件 号 护理质量管理标准 — 制定日期 2017. 执行日期 2017 制定部门 护理部 淮南市第五人民医院 危重病人护理质量检查 检查者 检查时间 ____ 得分_________ 床号 姓 名 住院号 床号 姓 名 住院号 床号 姓 名 住院号 检查要点 检查项目 编号 考核标准 分值 扣分标准 扣分原因 扣分值 基础护理 30分 评估单 10.01 生活自理能力评估单（监护室除外） 2 未建评估单扣1分，评估错误扣一次扣1分，实际与记录不符扣1分 三短六洁 10.02 面部清洁（早晚各1次） 2 一人未执行扣1分，执行不合格扣1分 10.03 头发、胡须、指（趾）甲 4 一处未执行扣1分 10.04 口腔护理（早晚各1次） 2 一次未做扣2分，口腔不清洁扣1分 10.05 床上温水擦浴（1次/2~3天） 2 一人次未执行扣1分 10.06 足部护理（1次/日） 2 一人次未执行扣1分 10.07 床上洗头（1次/周） 2 一人次未执行扣1分 管道 10.08 管道固定在位，引流通畅无扭曲，管壁清洁 2 管道扭曲扣1分，固定不正确扣1分 10.09 引流管有标识，记录规范 2 无标识扣1分，记录不规范扣1分 10.10 及时更换定时倾倒引流物 2 未及时倾倒扣1分 床单位 10.11 晨晚间护理（早晚1次/日） 2 一人次未执行扣2分 10.12 床单干净、整洁、无污渍、无破损 2 有污渍扣1分，床单位松散不平整扣1分，有破损扣1分 10.13 床头柜清洁，物品摆放规范，床下无杂物 2 摆放不规范扣1分，杂物多扣1分 卧位与安全 20分 卧位 10.14 卧位准确、舒适安全，有防护措施，无禁忌症抬高床头30~45° 4 卧位不正确扣2分，无防护措施扣2分 约束带 10.15 使用规范，肢体处于功能位，告知书填写正确 5 约束带使用不规范扣2分，未保持功能位扣2分，无告知书扣1分，未按要求记录扣1分 警示牌 10.16 各种警示牌使用规范，患者或家属知晓目的 5 警示牌与评分不符扣2分，无警示牌扣2分，患者或家属不知晓扣1分 风险评估 10.17 各项危险评分及时准确，责任护士知晓，措施得当 6 评分不正确扣2分，不知晓评分扣2分，措施未到位扣2分 监护与治疗 30分 护士能级 10.18 能级对应原则分管患者 2 能记不对应一人扣1分 病情观察 10.19 按护理级别要求时间巡视病房，观察、记录病情 8 一人未按护理级别要求时间巡视病房扣2，一人病情观察不到位扣2，一人记录不准确扣2分 用药 10.20 用药及时准确，合理安排 5 用药不及时扣2分，安排不合理扣1分，未签名、签时间扣2分，字迹不清扣1分 10.21 特殊用药有标识，建立巡视卡，巡视卡记录及时准确（监护室除外） 3 无巡视卡扣2分，巡视卡记录不符一处扣2分 输液 10.22 输液通畅无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合规范 5 输液不通畅扣2分，留置针护理一处不规范扣2分 监护 10.23 仪器安全使用，导联线连接正确，根据病情，准确检测并记录各项观察指标 4 导联线不在位扣2分，记录不符扣2分 吸引管道 10.24 床边吸引管道处置规范 2 管道处置不规范一人次扣1分 其他 10.25 按时接收各种治疗：雾化、鼻饲、气管切开换药，实际操作与记录相符 3 一人次未执行扣2分 病情掌握 20分 十知道 10.26 护士知晓：姓名、诊断、主要病情、用药、治疗原则、护理措施、阳性结果和体征、心理状态、饮食、潜在并发症 20 一处回答不正确扣1分，主要护理问题遗漏扣2分