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2019汇款方式年月日
匯款方式 FORMCHECKBOX 電匯(T/T) FORMCHECKBOX 票匯(D/T) FORMCHECKBOX 其他(Others)
Transfer method
申請日期: FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日
DATE Y M D
32-匯款幣別及金額: FORMDROPDOWN FORMTEXT
Remittance Currency Amount (塗改無效)
50-申請人
Applicant
中文名稱 Chinese Name: FORMTEXT
英文名稱 English Name: FORMTEXT
統一編號: FORMTEXT
I.D./Alien resident certificate/Passport no
出生年月日: FORMTEXT
Date of Birth
護照國籍(無外僑居留證者): FORMTEXT
Passport Nationality (without alien resident certificate)
居留證核發日期/到期日期:
Alien Resident Certificate Date of issuance / Date of expiry
FORMTEXT / FORMTEXT
59-受款人
Beneficiary status
戶名Name: FORMTEXT
電話Tel No: FORMTEXT
地址Address: FORMTEXT
國外受款人身分別 FORMCHECKBOX 政府 FORMCHECKBOX 公營事業 FORMCHECKBOX 民間
Remit’s status Government Government-owned Enterprise Others
國內受款人身分別 FORMCHECKBOX 他人帳戶 FORMCHECKBOX 本人帳戶
Remit’s status Other person a/c my owner a/c
56-受款銀行之設帳行:
Intermediary Bank
FORMTEXT
匯款性質/用途: FORMTEXT
Nature/Purpose
57-受款銀行 代碼: FORMTEXT
Remittee Bank SWIFT/ABA NO/SORT CODE/CNAPS
銀行名稱/分行/地址:
Name of Bank/Branch or Address
FORMTEXT
入帳帳號: FORMTEXT
Account No.
受款地區國別: FORMTEXT
Remittance to (country)
70-匯款附言/明細:(請以英文填寫)
Payment details/usage
FORMTEXT
71-費用明細 (未勾選者,視為同意以SHA匯出。)
Details of Charge
FORMCHECKBOX SHA申請人負擔發電行之費用,受款人負擔發電行以外之
費用(包括中間行、收電行…等)所發生之費用。
FORMCHECKBOX BEN受款人負擔所有國內及國外之相關費用。
FORMCHECKBOX OUR申請人負擔所有國內及國外之相關費用。
FORMCHECKBOX FORMTEXT
匯出匯款繳款方式:
Type of Payment
FORMCHECKBOX 申請人謹授權貴行無須憑申請人之存摺、密碼及取款憑條,得逕自申請人下列之存款帳號扣款。
外幣帳號: FORMTEXT
F/X A/C NO.
幣別及金額: FORMDROPDOWN FORMTEXT
Currency Amount
新臺幣帳號: FORMTEXT
NTD A/C NO.
新臺幣金額: FORMDROPDOWN FORMTEXT
Currency Amount
FORMCHECKBOX 新臺幣/外幣取款憑條
FORMCHECKBOX 新臺幣/外幣現鈔 FORMCHECKBOX 其他
Paid by NTD/FX Cash Others
FORMCHECKBOX 出口託收/押匯款R
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