李敏：腹腔镜下乙状结肠癌根治术病案学习.docxVIP

腹腔镜下乙状结肠癌根治术 李敏 病例介绍： 普外科四病区35床黄**、男、60岁，住院号2582879。患者系“一月前无明显诱因下出现腹痛、腹胀、腹泻、偶有便血，症状反复伴体重下降，纳差，四肢乏力”入院。大便隐血试验阳性，肠镜示乙状结肠癌。 应用解剖： 乙状结肠是位于降结肠与直肠之间的一段结肠，在盆腔内，起于降结肠下端，向下行于第三骶椎前方，中线两侧，止于直肠。乙状结肠的长度变化很大，短的13—15 cm，长的超过60cm，平均约25~ 40cm。过长的乙状结肠，特别是系膜的根部较窄时，易发生肠扭转。乙状结肠肠脂垂多而明显，腹膜包绕全部乙状结肠，并形成乙状结肠系膜，系膜在肠中部活动范围较大，向两端逐渐变短消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相连处固定移动，中部活动范围较大，可降入盆腔，或高至肝下，也可移至右髂部。乙状结肠系膜呈扇形，系膜根附着于盆壁，呈“人”字形，由腰大肌内侧缘横过左侧输尿管及左髂外动脉，向上向内至正中线，然后在骶骨前方垂直向下，止于第三骶椎前面。乙状结肠平左髂嵴处接续降结肠，呈“乙”字形弯曲或“S”形弯曲，至第3骶椎前面移行为于直肠，正常人除腹壁过厚者外，在左下腹可以触及，呈光滑、稍硬的圆桶状，粗细如蜡烛，小儿因年龄的不同而粗细不等，无压痛。乙状结肠可发生炎症和肿瘤，小儿少见。不能触诊时，可做 HYPERLINK /view/1654075.htm \t _blank 乙状结肠镜检查。功能结肠有吸收.分泌.细菌消化与协助排粪作用.。左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来，有结肠左动脉和乙状结肠动脉。①结肠左动脉：在 HYPERLINK /view/39533.htm \t _blank 十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过 HYPERLINK /view/437317.htm \t _blank 精索或 HYPERLINK /view/32882.htm \t _blank 卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升降两支。升支在左肾前方进入横结肠系膜，与中结肠动脉左支吻合，分布于脾曲、 HYPERLINK /view/408103.htm \t _blank 横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。②乙状结肠动脉:发出后紧贴腹后壁在 HYPERLINK /view/255516.htm \t _blank 腹膜深面斜向左下方，进入乙状结肠系膜内分为升、降两支。升支与左结肠动脉的降支吻合，降支与 HYPERLINK /view/39591.htm \t _blank 直肠上动脉吻合，供给乙状结肠血液。分布在左半结肠的静脉有结肠左静脉、乙状结肠静脉和 HYPERLINK /view/39591.htm \t _blank 直肠上静脉共同汇入肠系膜下静脉，与肠系膜下动脉并行，经胰腺右方入脾静脉,最后流入门静脉。 手术适应症： 位于中部的乙状结肠癌。 手术相对禁忌症： 1.广泛的腹腔内粘连、合并易引起出血的基础疾病、重度肥胖等。 2.巨大肿瘤、晚期肿瘤尤其是严重侵犯周围组织、脏器的晚期肿瘤。 麻醉方式： 气管内麻醉。 手术体位： 改良截石位（左腿架起，右腿放平，臀部垫高）。 手术物品准备： 剖器、胸止、肠荷钳、LC、胃肠补充、保温杯、超声刀、手柄线、紫hem-o-lok钳、灯罩、电刀、吸引器头、吸引器皮条、冲洗器、50ml注射器、小纱布*2包、22#、11#刀片、成人套针、无菌敷贴*5个、10#双套管*1、乳胶管*1、引流袋*3个、32#胸引管*1个（作肛管引流）、荷包线、EC60A、金钉*1-2个、28#管状吻合器。 手术配合： 1.递11#刀片在脐孔上缘做10mm穿刺孔为观察孔，右侧髂前上棘内侧12mm 穿刺孔为主操作孔，左、右侧脐旁腹直肌外缘及左侧髂前上棘内侧各作5mm穿刺孔为辅助操作孔。 2.腹腔镜探查腹腔内有无广泛转移及肝脏等远处脏器转移，再探查了解肠系膜及系膜根部淋巴结肿大的情 况、肿瘤位置及有无近端肠管梗阻表现。 3.游离乙状结肠，用肠钳将系膜展平并暴露肠系膜下动脉根部，术者左手用肠钳提起乙状结肠系膜，用超声刀自髂嵴处打开系膜根部内侧浆膜，向上跨过右侧髂总动脉至腹主动脉右前方，最后到达肠系膜下动脉根部上方，向下沿该切除线打开乙状结肠系膜根部内侧浆膜，直至直肠右侧侧腹膜。进入Toldt筋膜下间隙、向下分离进入盆腔脏、壁层筋膜间隙向外侧稍作推进后，提起直肠上动脉，自根部离断肠系膜下动脉。沿根部腹主动脉前切开浆膜，距肠系膜下动脉根部1~1.5cm用超声刀剥离动脉外膜，再将动脉外膜连同周围淋巴结缔组织推向血管远侧，彻底清扫血管根部淋巴结，距根部约1.5cm