日中笹川医学奨学金制度研究者申請書.doc

第38期研究者 日中笹川医学奨学金制度第38期研究者申請書 ※本申請に関する個人情報を審査?発表等に必要な場合は第三者に提供(公開)することに同意し申請します。(本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。) 記入日 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ◎本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写。(本申請書は、指定した項目を除き中国語で記入して下さい。) １．個人情報(个人信息) 氏名(姓名) 簡体字(汉字) 姓 FORMTEXT 名 照 片长 4㎝×宽 3㎝2015年3月31日以后拍摄的照片 照 片 长 4㎝×宽 3㎝ 2015年 3月31日以后 拍摄的照片 ???音 (汉语拼音) 姓 FORMTEXT 名 FORMTEXT 性別(性别) FORMCHECKBOX 男? FORMCHECKBOX 女 生年月日(生日) 19 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 出生地(出生地点) FORMTEXT FORMCHECKBOX 省? FORMCHECKBOX 市? FORMCHECKBOX 自治区 パスポート(护照) FORMCHECKBOX 有(有)? FORMCHECKBOX 無(无) パスポートNo.(护照No.) FORMTEXT パスポート有効期限(有效期限) 20 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 査証(日本签证) FORMCHECKBOX 有(有)? FORMCHECKBOX 無(无) 査証種類(签证种类) FORMTEXT 査証有効期限(有效期限) 20 FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 配偶者(配偶) FORMCHECKBOX 有(有)? FORMCHECKBOX 無(无) 配偶者名(姓名) FORMTEXT 子供(子女) FORMTEXT 人 在日家族 (父母、配偶、子女、兄弟姐妹等) FORMCHECKBOX 有(有)? FORMCHECKBOX 無(无) 氏名 (姓名) 続柄(关系) 年齢(年龄) 勤務先名?学校名(单位·学校名称) 在留資格(在留资格) FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 歳(岁) FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 歳(岁) FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 歳(岁) FORMTEXT FORMTEXT 宗教上の生活習慣など特別な配慮(宗教方面的生活习惯或其他需要特别考虑的情况) FORMCHECKBOX 有(有)? FORMCHECKBOX 無(无) 状況説明： (情况说明) FORMTEXT ２．所属機関(所属单位) 単位名称(名称) FORMTEXT 部署名(科室名) FORMTEXT 役職(职称) FORMTEXT 所在地(地址) 郵便番号(邮编) FORMTEXT FORMTEXT 代表電話(总机) FORMTEXT 内線(内线) FORMTEXT 直通電話(直通) FORMTEXT Fax(传真) FORMTEXT E-mail FORMTEXT 携帯電話 (手机) FORMTEXT ３．自　宅(家庭住址) 住所(地址) 郵便番号(邮编) FORMTEXT FORMTEXT FORMCHECKBOX 省? FORMCHECKBOX 市? FORMCHECKBOX 自治区 FORMTEXT 電話(电话) FORMTEXT 内線(内线) FORMTEXT 携帯電話 (手机) FORMTEXT E-mail FORMTEXT ４．学　歴(学历) 「高級中学」から記入して下さい(从高中开始填写) 期　　間(期间) 学校?学部学科名(学校·专业名称) 取得学位(学位) FORMTEXT 年 FORMTEXT 月～ FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月～ FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT FORMTEXT FORMTEXT 年 FORMTEXT 月～ FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT FORMTEXT FORMT