青岛西海岸新区房地产中介服务机构备案申请表.DOCVIP

青岛西海岸新区房屋安全鉴定中介服务机构备案申请表 基 本 情 况 机构名称（公章） 法定代表人 （执行合伙人） 联系电话 资质等级 办公地址 资格证书到期日 注册资本 经办人 联系电话 登记注册类型 成立时间 经营范围 机构主要负责人及各部门负责人情况（不含兼职人员） 姓名 年龄 职务 结构/建造师注册号 文化程度 结构/建造师签字 结构/建造师签字 股 东 情 况 姓名 国籍 身份证号 结构/建造师注册号 出资 金额 出资 比例 是否为机构专职人员 股东总人数（ ），其中注册结构/建造师注册号人数（ ）。 注：此表可另附。 机构简历 初审意见 （盖章） 年 月 日 复审意见 （盖章） 年 月 日 审批意见 （盖章）