2010-07小儿病毒性心肌炎[1].ppt

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哈剑鹏 北京大学首钢医院 病毒性心肌炎的定义 由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势,是小儿时期较常见的心脏病 临床表现以心肌炎性病变为主,部分可伴有心包炎和心内膜炎 症状轻重不一 轻者预后大多良好 重症可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死 病毒性心肌炎的病因 现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒,多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力,故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见,约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有:脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的病因 小儿患上述病毒感染的机会很多,但多数处于潜伏状态而不发生心肌炎,当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时,可使机体抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件因子 病毒性心肌炎的发病机理 本病的发病机理尚不太清楚,近年来研究较多,综合起来有以下4种因素: 1.病毒直接侵犯心肌引起炎症 2.免疫机理 3.生化机理 氧自由基增多 4.穿孔素及细胞凋亡 病毒性心肌炎的病理生理 心脏病变轻重不等,主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死,间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外,心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大,间质炎症,纤维化,形成瘢痕。 病毒性心肌炎的临床表现 症状 前驱症状约1/3~1/2患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状,持续数日到3周,然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状,仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振,苍白乏力、多汗,“长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷,心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿,气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克,急性左心衰竭,肺水肿,严重心律失常或心脑综合征 病毒性心肌炎的临床表现 体格检查 多数S1低钝,可闻S3,S4及奔马律 心率多增快,也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音,有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱,血压下降,四肢湿冷 病毒性心肌炎的辅助检查 电生理检查 本病早期即可出现心电图异常 90%出现心律失常,最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速,心房扑动,心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压,ST段偏移,T波倒置、平坦或低平,Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 临床怀疑,心电图无明显改变时可查24小时动态心电图、高频心电图、心室晚电位、Q-T离散度协助诊断 病毒性心肌炎的辅助检查 X线检查 透视下心脏搏动减弱,胸片示心影正常或增大,多为轻度,有时呈中度或重度增大,呈普大型,左室较明显 有心力衰竭时可出现肺瘀血,肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液 病毒性心肌炎的辅助检查 超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大,心脏搏动减弱,心功能减退 病毒性心肌炎的实验室检查 血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT),肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CK—MB),乳酸脱氢酶(LDH),α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH),天冬酸转氨酶(AST),在急性期均可升高,但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响,故应结合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查 心内膜心肌活检(EMB) 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波 (四)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查,发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 1.分离到病毒 2.用病毒核酸探针查到病毒核酸 3.特异性病毒抗体阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 (二)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。 1.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒, 且恢复

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