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方明星 河北医科大学第三医院ICU 大连第四届血液净化大会纪要 理念1 CVVH 对容量的调整 CVVH 对容量的调整 Vascular Space Interstitial Space Dialyser 脱水 我们脱那里的水 是减少循环容量？ 是减少组织容量？ 超滤和液体回流 CVVH 容量调整目的 稳定循环容量 控制组织容量 最终目标 实现 滤出与回流达到一个平衡 循环的评估 心脏功能的改变 外周血管张力改变 循环容量状态 组织关注程度 器官受累特点 循环评估层次 临床水平 心率 血压 毛细血管充盈 尿量 神志 血流动力学水平 压力 流量 容积 氧输送相关指标 代谢水平 乳酸 碱剩余 组织水平 Gastric Tonometry Tissue PCO2 其他 PICCO 理念2 AKI 患者液体管理观念的转变 在AKI 传统的治疗方法 积极液体治疗方法 液体超负荷对AKI预后和肾脏恢复功能的影响 2008 Payen 等 评价AKI 1120 全身性感染患者液体平衡对临床结果的影响，初步证明了液体正平衡对AKI的不良影响。此实验的多因素回归分析每24小时液体平衡+1L，死亡风险约增加20%。 outcome outcome2 2009 年 Bouchard 等完成的 PICARD研究，结果表明 无论是否需要透析，液体超负荷都是成年AKI患者死亡的独立影响因素。 AKI患者超负荷的防治 1、控制性液体复苏 在全身感染 或者血管扩张情况下，前负荷的恢复或许并不改善低血压和心排量，而及时使用有创监测，早起使用血压加压药物，可使心排量增加，改善肾血流和尿量增加。 相反一味追求液体治疗来纠正低血压和最大限度增加心排量，势必导致液体正平衡加重。 2009 ESICM 肾病工作组专家意见 2、复苏后液体管理 为了减轻液体超负荷及其不良反应，在EGDT达到血流动力学稳定后，有必要对液体状态进行仔细评估。以患者入园体重为基准，净显性液体入出量差超过体重的10%，应视为液体超负荷。 所以在早起AKI采取适当液体管理，复苏后治疗的焦点应该是排除过剩水钠潴留。 AKI 液体管理 可以提倡在急性期分两阶段实施： 第一阶段：在有创血流动力学监测下进行控制性液体复苏 第二阶段：一旦血流动血学稳定，即早期向液体出入平衡，然后向负平衡过渡。 理念3 CVVH 对炎症反应的影响 CVVH 在 sepsis 中的作用 增加心输出量 增加射血分数 升高血压 降低肺动脉压力 滤出液可以导致动物的相反改变 理论优势 清除大多数炎性介质－大多数为水溶性 自动调节清除效果－阶梯浓度 主要影响血中浓度 理念4 国内未发表指南的解读 CRRT的应用 在北美 ICU中 IHD 应用比率仍是超过CRRT，而在澳大利亚是100％ICU初始使用的 目前共识：对于依赖血管活性药物的AKI患者，CRRT才是最合适的，有利于大量清除液体并进行有效的药物治疗。 Timing of CRRT 目前没有一个明确、协商一致的定义能够根据肾损伤程度对患者进行分级 RIFLE and AKIN 分级标准对于AKI的研究向前迈了一大步，这两种分级均使临床医生警惕AKI出现。 目前广为接受septic AKI 开始RRT时机，尤其是septic shock 时REFLE injury stage（or AKIN Stage2） 除了AKI外，有些情况也需要早期RRT 主要在婴幼儿，需要ECMO治疗的ARDS 在液体过负荷且应用利尿剂效果不佳患者中 可以早期应用RRT 早期行CRRT有利于改善AKI患者的肾功能、降低死亡率，目前推荐在AKI出现明显并发症前尽早开始RRT 血尿素氮、尿量等指标作为开始CRRT 的参考，尚缺乏统一的、理想的血清学标准和临床标准 对于脓毒症、全身炎症反应严重的情况CRRT 能够清除炎症介质，并应用高流量血液滤过或者多粘菌素血液灌流。故此时更倾向早期进行，尤其是常规治疗效果欠佳。 对于横纹肌溶解，在常规治疗基础上，当患者血肌酐150umol/l 、肌酸激酶5000U/L ,常提示AKI 的危险程度增加，需血液净化治疗。 在严重心衰、ARDS、等重症患者中，开始时机并不明确，常是在常规治疗效果欠佳时开始。 何时终止RRT Uchino 等对23国家54个ICU 1006例RRT的AKI患者进行前瞻性观察。得到结论： 患者尿量增加、代谢紊乱得到纠正、容量过负荷改善、尿素氮肌酐水平下降、血流动力学稳定是预测RRT能够成功撤离的指证 在无利尿剂干预下24小时尿量400ml或者在利尿剂干预下24小时