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UC CD 2.回结肠型CD与肠结核的鉴别 回结肠型CD与肠结核的鉴别常很困难，因为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析[2]。 2.何瑶，陈瑜君，杨红，等. 回结肠克罗恩病与肠结核临床及内镜特征比较. 中华消化内镜杂志, 2012, 29:325-328. 肠结核 肠外结核病史 病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布 瘘管及肛门周围病变少见 TB试验阳性 诊断性抗结核治疗有效 病理发现干酪坏死性肉芽肿 Differential diagnosis 下列表现倾向CD诊断： 肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿） 并发瘘管、腹腔脓肿 疑为CD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等 结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及≥4个肠段、病变累及直肠肛管。 横行溃疡＋瓣口开放 抗结核试验治疗 引自张亚厉教授图片 3.小肠恶性淋巴瘤 较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布 X线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损 B超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大 Differential diagnosis 淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显 引自张亚厉教授图片 4.其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMV等感染）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性（如NSAIDs）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎等。 沙门氏菌肠炎 伪膜性肠炎 耶尔森肠炎 弯曲菌肠炎 引自吴小平教授图片 大肠菌肠炎 志贺菌痢疾 阿米巴肠病 缺血性结肠炎 放射性肠炎 重度伪膜性肠炎 克罗恩病诊断步骤 (一)病史和体检: 详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史（特别是NSAIDs）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、详细的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检；常规测体重及计算BMI；儿童应注意生长发育情况。 (二)常规实验室检査: 粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。 (三)内镜及影像学检查：结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何（确诊CD或疑诊CD），均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况。因此，应常规行CTE或MRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。 疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小肠的病变疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管行盆腔MRI检查（必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查）。腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。 (四)排除肠结核的相关检查：胸部X线片、PPD试验，有条件时可行IFNγ释放试验（如T-SPOT﹒TB）。 诊断举例 克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度） 疗效标准 （一）与药物治疗相关的疗效评价 将CDAI作为疗效判断的标准。 1．疾病活动：CDAI≥150分为疾病活动期。 2．临床缓解：CDAI150分作为临床缓解的标准。缓解期停用激素称为撤离激素的临床缓解。 3．有效：CDAI下降≥100分（亦有以≥70分为标准）。 4.复发：经药物治疗进入缓解期后，CD相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究时，则建议以CDAI150分且较前升高100分（亦有以升高70分）为标准。 早期复发和复发类型的定义： (1)复发的类型：复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次/年）及持续型（CD症状持续活动，不能缓解）。 (2)早期复发：经先前治疗进入缓解期的时间3个月。 (二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价 1.激素无效:经相当于泼尼松0.75 mg/kg/d 治疗超过4周，疾病仍处于活动期。 2.激素依赖：(1)虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10 mg/d; (2)在停用激素3个月内复发。 克罗恩病诊断与治疗新指南国 家 临 床 重 点 专 科厦门大学消化疾病研究所厦门市消化疾病诊治中心厦门大学附属中山医院消化内科施华秀