放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核-机构办事-山西省卫生.docVIP

放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核 申 请 表 项目名称 申请单位（公章） 申请日期 山西省卫生和计划生育委员会制 填表须知 1.项目名称：填写该建设项目的全称。 2.项目地址：为建设项目的实际地址，应注明其所在市（县）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。 3.项目性质：在所选项“□”中填写“√”。 4.法定代表人：应与医疗机构执业许可证一致。 5.联系人及联系电话：负责该项目卫生审查申请的承办人，请主动留下联系电话（手机）并保持畅通，以便必要时联系。 6.总投资概算：为该放射诊疗建设项目的总投资概算，单位为万元。 7.放射卫生投资概算：为该放射诊疗建设项目用于放射性职业病危害防护及放射卫生方面的投资概算，单位为万元。 8.放射性职业病危害类别：在所选项“□”中填写“√”。 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人及联系电话 邮箱 总投资概算（万元） 放射卫生投资概算（万元） 设计单位