丽水大病保险特殊药品用药备案表.DOCVIP

附件2：丽水市大病保险特殊药品用药备案表 姓名 性别 参保地 联系 电话 身份证号码 参保险种 城镇职工普通参保 □ 城镇职工公务员参保 □ 城乡居民保险 医疗机构名称 疾病名称（医师填写） 备案药品名称 □ 注射用培美曲塞二钠（力比泰） □ 盐酸多柔比星脂质体注射液（里葆多） □ 西妥昔单抗注射液（爱必妥） □ 注射用地西他滨（晴唯可） □ 注射用曲妥珠单抗（赫赛汀） □ 注射用重组人凝血因子VIIa（诺其） □ 利妥昔单抗注射液（美罗华） □ 注射用英夫利西单抗（类克） □ 尼妥珠单抗注射液（泰欣生） □ 注射用醋酸兰瑞肽（索马杜林