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申报编号： 山东省统计科学技术成果奖评选 申 报 表 成 果 类 别： 申 报 人： 申报人所在单位： 填 表 日 期： 山东省统计科学技术成果奖评选委员会办公室 2015年4月制表 一、基本信息 成果名称 成果类别(请划√) ( )论文 ( )课题 ( )书籍 ( )信息化成果 申 报人 所在单位及部门 姓名 性别 出生年月 行政职务 技术职称 学位 学历 研究领域及方向 联系电话 座机 手机 电子邮箱 邮政编码 通讯地址 任务来源 项目编号 经费资助 (万元) 结项时间 批准结项单位 证书编号 发表期刊(书名与出版社) 出版时间 及卷、期 期刊情况 主办单位 刊号 核心期刊、 来源期刊等 本成果曾获奖励情况 获奖时间 奖励名称 奖励等级 授奖部门 其它成员情况 序号 姓名 单位及部门 行政职务 技术职称 本人签字 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 成果主要内容、主要创新点、学术价值和应用价值： 成果应用情况、所产生的效益及社会反响： 作者所在单位意见： 负责人签