义乌妇产科质量评价标准区级医院.DOC

义乌市妇产科医疗质量考核标准 (市属版) 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 组织管理及有关规章制度 10 1、成立院内妇产科急救小组并有抢救记录及定期活动记录。 2、成立科室医疗质量管理小组，有制度与定期活动记录。 3、及时完成危重孕产妇抢救汇报、登记与讨论，不断总结抢救成功经验，提高抢救成功率。 4、熟知18项医疗质量安全核心制度，并执行到位 。 5、有触手可及的妇产科相关危急重症抢救流程。 6、有合理的医疗场地、完善的设施设备。 7、人员资质符合执业许可范围，无超范围开展执业项目。 1、无妇产科急救小组扣2分，无抢救记录及定期活动记录记录每项扣0.5分； 2、无科室医疗质量管理小组扣1分，无制度与定期活动记录每项扣0.5分； 3、危重孕产妇抢救漏报一例扣1分，无讨论记录一例扣0.5分。 4、18项核心制度未执行到位酌情扣分； 5、无妇产科相关危急重症抢救流程扣3分，妇产科相关危急重症抢救流程未上墙扣1分。 6、医疗场地不合理、人员配备不足可提出限期整改，严重不达标的可建议停业整顿或取消执业资格。 基本技术应 用 20 1、妇产科应急演练考核。 2、新生儿窒息复苏现场操作考核 1、抽查护士、一、二线医师各一名，现场设置场景，进行应急模拟演练考核，酌情扣分。 2、抽查医师、护士各一名，现场考核，酌情扣分。 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 相关控制指 标 25 1、无孕产妇死亡、无会阴Ⅲ/Ⅳ裂伤，合理控制会阴侧切率。 2、控制围产儿死亡、新生儿窒息、产伤、产后出血的发生，剖宫产率控制40%以内。 3、妇产科住院均次费用、平均住院床日数、门诊均次费用、药占比、抗生素占比等指标控制。 4、I类手术切口感染率：一级医院≤1%，二级及以上医院≤0.5%。 1、本院待产分娩发生1例可避免孕产妇死亡扣10分；2、Ⅲ/Ⅳ度会阴裂伤每例扣2分；会阴侧切率控制在30%以内，并要求逐年下降，未完成酌情扣1~2分； 3、根据围产儿死亡、新生儿窒息、产伤、产后出血等发生实际情况酌情扣分；剖宫产率40~45%扣1分，45~50%扣3分，≥50%扣5分;非医学指征剖宫产率1~5%扣1分，5~10%扣3分，≥10%扣5分。无有效剖宫产率控制措施扣3分。 4、 I类手术抗生素使用率≤30%不扣分，超过酌情扣1~2分；II类手术抗生素使用不符合规范酌情扣0.5~2分。 妇产科病历 及医疗质量 20 抽产科病历10份，妇科、计划生育科病历各5份（死亡病例必查） 1、诊断正确全面、主次排列有序； 2、病程观察严密； 3、记录完整； 4、治疗恰当，规范合理使用抗生素； 5、知情告知到位。 1、缺主要诊断或主要诊断错误，不得分；主次排列顺序错误扣0.5分； 2、病情观察不严密，酌情扣分； 3、重要病情变化未记录，每份扣0.5分；重要治疗措施未记录，每份扣0.5分；缺乏向患者告知病情及诊疗情况的记录，每份扣0.5分；病情记录前后与相关记录不符合，扣0.5分。 4、治疗方案不正确每例扣0.5分；治疗用药不及时、不合理毎例扣分0.5分；治疗依据不足毎例扣0.5分；治疗不当造成不良后果，该项不得分。 5、围手术期管理规范，有问题酌情扣分。 检查项目 分值 检查内容 检查与评分方法 扣分及理由 得分 产前正确使用催产措施 10 抽查病历： 1、掌握适应症、禁忌症； 2、观察记录完整； 3、用药合理； 4、知情告知到位。 1、未掌握适应症、禁忌症，扣0.5分/例 2、用药前缺家属或产妇知情同意，扣0.5分/例 3、用药后缺观察记录，扣0.5分/例 4、用药后观察记录不全，酌情扣分； 5、选用药物或用药剂量不合理，扣0.5分/例 计划生育工 作 10 1、查看计划生育各类登记本（省卫计委统一要求） ； 2、病历记录（包括门诊、住院病历）完整； 3、门诊应进行高危手术筛查，在病历上标高危标志；疑难高危手术应在二级以上医疗、保健机构进行，必要时住院手术。 4、严格执行计划生育手术操作常规，药物流产用药后有观察、随访记录，流产后需落实避孕措施。 5、门诊咨询应提供计划生育、生殖保健咨询及指导。 1、未按卫生厅及金华市计生局统一要求记录每项扣0.5分，无记录扣1分； 2、引产无相关记录每例扣1分，超执业范围引产本项不得分； 3、未在醒目位置张贴禁止非医学需要胎儿性别鉴定警示扣2分，发现胎儿性别鉴定本项不得分； 4、病例书写不规范，酌情扣0.5~1分； 5、术前告知不到位扣0.5~1分， 6、化验单不全扣0.5~1分； 7、药物流产用药后没有留院观察，酌情扣0.5~1分； 8、人工流产后未及时落实避孕措施的扣0.5~1分。 爱婴医院有关要求 5 1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。 2、有医学指