MR600-177静脉注射尿路造影检查同意书-厦门长庚医院.DOCVIP

静脉注射尿路造影检查同意书 □男 患者姓名__________□女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查（治疗）名称： 静脉注射尿路造影检查 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。 目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）可能出现的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。 经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日 患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查（治疗）。 是否同意检查（治疗），签字为证。 患者（患者委托代理人、患者家属）签名____________________________________________ 身份证编号1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之____ 电话：___________________ 住址______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院　21X29.7CM 2010.01制订 MR600-177 静脉注射尿路造影检查说明 什么是静脉注射尿路造影检查？ 静脉注射尿路造影检查是经由静脉注射对比剂后，在不同时间间隔拍摄腹部、骨盆、或解尿后的X光照片，以诊断泌尿系统(包括肾脏皮质、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺)的疾病。 静脉注射尿路造影检查的适应症： 尿路结石、血尿、泌尿道感染、肾脏实质肿块、肾盂肿块、输尿管病变、膀胱病变、前列腺肿瘤、良性前列腺肥大、阻塞性尿路病变、或膀胱输尿管逆流。 使用含碘对比剂之可能不良作用： (一)少数人在注射含碘对比剂时会发生温热感觉、恶心、呕吐、头晕、打喷嚏，通常在短时间内会消退。 (二)具过敏性体质者，可能引起较严重的反应，如全身性荨麻疹、寒颤、呼吸困难等症状。 (三)具特异体质者，可能发生极罕见之喉头水肿、哮喘、血压降低、心肺衰竭、休克及猝死。 (四)所有不良反应的发生率约为3.1%至12.7%，而严重的全身性反应发生率约为0.04%至0.2%，死亡率约为十万分之一。 (五)受检者有下列情形时比较容易发生严重对比剂反应：曾注射对比剂引起不良反应者、肾功能不良、过敏性哮喘病、多发性骨髓瘤、其它过敏病史、未经控制的甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤。严重呼吸功能不全（肺水肿、哮喘）、严重心脏血管疾病（充血性心脏病；严重或不稳定性心律不齐）、年龄大于七十岁者。因此这些病患务必在受检查时，与本科医师研商后再填同意书。 患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________ 厦门长庚医院　21X29.7CM 2010.01修订 MR600-177