感染性心内膜炎的讲解PPT.pptVIP

感染性心内膜炎（IE，Infective Endocarditis） 浙二医院超声科 李晶 定义及分类 特指心内膜的感染，发生于心脏各瓣膜、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织的微生物感染 分类： 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性 病程：急性、亚急性 累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE) 发病部位：左心IE，右心IE 发 病 情 况 约占住院病人的1‰ 青年患者占多数，且男性病人较多 亚急性较急性多，约占2/3 病原学研究 主要致病菌为： 链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致； 葡萄球菌(占25%) ，急性IE中金葡菌超过50% 混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见 霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者 其他病原微生物感染，罕见 发 病 机 制 三大要素 菌血症 病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素 常是一过性，持续15-30分钟 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查 外科感染 静脉药物成瘾者 心脏或大血管内膜易损部位 病原微生物感染 发 病 机 制 其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础 常见病有：风心病，先心病，老年性退行性瓣膜病变，二尖瓣脱垂，心脏手术，人工瓣膜 病 理 解 剖 赘生物（vegetation） 是IE的特征性表现 主要成分：纤维组织、血小板，红细胞、白细胞及细菌团和坏死组织组成； 多见于瓣膜表面：房室瓣的心房侧、半月瓣的心室侧 可单发或多发，大小不一 常累及的心瓣膜为二尖瓣（86%）,其次是主动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣 赘生物破裂脱落易形成栓塞，以脾、肾、冠状动脉和脑血管最常见 亚急性细菌性心内膜炎 病 理 解 剖 心血管组织病变 瓣膜破裂：赘生物长期侵袭瓣膜组织所致，多见于二尖瓣、主动脉瓣 瓣膜瘤：如二尖瓣瓣膜瘤 动脉瘤：局部感染破坏动脉中层所致 病理生理学 赘生物可导致瓣口阻塞，脱落可形成栓塞，直径＞1cm者栓塞发生率达33%；直径≤1cm者为19%，差别较大。 瓣膜破裂、腱索断裂、瓣膜关闭不全造成血流动力学障碍。 动脉瘤者可破裂出血，心包受累者可引起心脏压榨。 各种心律失常等。 临 床 表 现 发热：见于95%以上患者，为驰张热 心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变 皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血 脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻、中度 Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色 常见并发症 心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎 动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见) 常见并发症 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% 常见并发症 神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 常见并发症 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 诊断依据 血培养是明确致病原的最主要的手段 应常规包括普通培养，厌氧菌培养、支原体培养等。 及时、恰当的采取血样本，可使阳性率达80～90％。 采血的时间并不一定限于高热时，一般需分别采血3～5次。 血标本应被置入特殊准备的培养基，培养时间要一周以上。 采血前已应用抗菌素的病人，血培养阳性检出率下降40％左右。 诊断依据 超声心动图（包括M型、二维和多普勒技术） 准确地探测到大于5mm的赘生物及其所在部位和形态 反映受累瓣膜的返流、狭窄情况及左心收缩功能或心肌脓肿 对感染性心内膜炎的诊断有重要意义 其他 血沉增快、C反应蛋白增高、贫血、白细胞增多 可有血尿、氮质血症、血肌酐浓度增高 诊断标准 具有以下主要标准2项，或主要条件标准1项加次要标准3项或次要标准5项者，即可诊断。 主要标准 血培养阳性（2次以上同一病原菌） 心内膜损害证据（目前临床上简便可靠的证据是多普勒超声心动图看到赘生物尤其是飘移状态的赘生物及新的瓣膜返流体征） 次要标准 易发因素，如基础心脏病等； 发热＞38℃； 血管表现，如主要动脉栓塞、肺梗死、动脉瘤、颅内出血等； 免疫表现，包括肾小球肾炎、Osler小结、Roth斑等； 多普勒超声心动图表现； 微生物证据。 下列情况高度疑诊SIE： 器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上 心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音 不明原因的栓塞 不明原因的顽固性心力衰竭 不明原因的肾功能损害 超声心动图表现 赘生物是感染性心内膜炎的特征性表现 超声对检出赘生物具有较高的敏感性 赘生物的检出对临床明确诊断具有重