肺栓塞医学课件.pptVIP

* * * 肺动脉造影(pulmonary angiography) 1.诊断肺栓塞的“金标准” 2.敏感性98%,特异性95%～98% 3.属于有创检查,应掌握适应证 临床症状高度可疑PE，肺通气/灌注 扫描不能确诊,又不能排除PE者。 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 4.CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好 * 肺 栓 塞 * 栓子 定义：肺栓塞 PE 堵塞 肺动脉 栓子 肺血栓栓塞、 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等。 * 栓子 深静脉血栓 脂肪栓 附壁血栓 羊水栓 其他如空气栓 * 栓子 99%的栓子是血栓。 90%的血栓来自深静脉血栓（DVT） 75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT 常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉 * * 肺血栓栓塞(PTE) 肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征。 PTE是最常见PE。 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死 * * 静脉血栓形成的条件 ? 血流淤滞。 ? 静脉血管壁损伤。 ? 高凝状态。。 * 肺栓塞的危险因素:遗传性(原发) 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明 以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性。 * 肺栓塞的危险因素:获得性(继发) 高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤/骨折、外科手术、中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗、卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠/产后期、口服避孕药 。 目前认为,PE病人有许多遗传倾向— 原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓 * 高危人群 长期卧床 长期口服避孕药物、妊娠或分娩 血栓性静脉炎、静脉曲张 心脏病（尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者） 严重创伤、长骨骨折 外科手术，静脉插管 肥胖、恶性肿瘤患者（可能与凝血机制异常有关） 下肢静脉回流淤滞(体位不当如久坐) 血流缓慢 * 临床表现类型：取决于堵塞的肺段数 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上患者 突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦 音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致 栓塞面积较小,死腔增加 的唯一症状,此型较为常见 发病隐匿,主要表现为重症肺动脉 高压和右心功能不全 急性肺源性心脏病 肺梗死 不能解释的呼吸困难 慢性反复性肺血栓栓塞 * 临床表现 轻者无症状 重者低血压、休克，甚至猝死 常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等 * 肺栓塞主要临床表现 各异 多种 心悸 呼吸困难 胸痛 晕厥 咳嗽 惊恐 咯血 * PE临床表现；呼吸困难 迅速 单纯呼吸困难 进行性加重，无其它原因应考虑PE可能 * 胸痛有二种类型 胸膜性胸痛 心绞痛样胸痛 部位明确，与呼吸运动有关 远端栓子刺激胸膜引起 胸骨后胸痛，疼痛性质不明 与右室缺血有关 * 晕厥和休克 合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞（PE）病人的特点， 体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征。 * 体格检查 肺动脉高压体征 P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等 右室负荷增加体征， 胸腔积液或肺病变表现。 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 循环系统体征有心动过速， 低至中等度发热，少数患者早期有高热。 * 下肢深静脉血栓是PE的标志， 双下肢不对称水肿 深静脉区压痛 浅表静脉曲张 屁股僵硬和色素沉着等 * PE按病理特点分三种类型 大块肺栓塞 次大块PE 非大块PE 栓塞2个肺叶或以上 临床上有休克或低血压 右室功能不全，无血流 动力学紊乱 无血流动力学紊乱和右心功能不全 * 误 诊 急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎 支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂 呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的低氧血症，晕厥， 低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。 * 诊断要点 1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛 2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 。 3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降 4、D-二聚体增高强阳性(500mg／l)。对PTE诊断敏感性达92％～100％，特异性较 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断 * 检查 常规实验室检查如胸片、心电图、血气分析、血液生化试验 纤维支气管