卵圆孔活瓣治疗室间隔缺损合并重度肺动脉高压的体会.DOCVIP

卵圆孔活瓣治疗室间隔缺损合并重度肺动脉高压的体会 凌生林 廖斌 于风旭 邓明彬 （泸州医学院附属医院心胸外科，四川泸州 646000） 摘要： 目的 报道术前用巯甲丙脯酸及吸氧调整、术中做卵圆孔活瓣对室间隔缺损合并肺动脉高压伴双向分流患者的治疗作用，介绍缺损修补的方法。 方法 对我院2003年1月~2007年1月对63例室间隔缺损合并肺动脉高压伴双向分流的患者进行室缺修补，并在房间隔卵圆窝处开口0.5－1.0cm大小，用患者自体心包在房间隔右侧做卵圆孔活瓣治疗 结果过治疗，全组无1例死亡，术后复查心脏彩超，一月后活瓣关闭，远期效果较好结论 卵圆孔活瓣对治疗室缺合并重度肺动脉高压有明显效果。 关键词: 室间隔缺损； 肺动脉高压伴双向分流； 卵圆孔活瓣术 对先天性心脏病、室间隔缺损合并重度肺动脉高压伴双向分流的治疗，是心血管外科手术的难题之一。我院自2003年1月～2007年1月，收治了63例室间隔缺损合并肺动脉高压伴双向分流的患者，疗效较佳。结合63例患者，对本病的综合治疗问题作初步探讨。 1 临床资料与方法 1.1临床资料 本组患者男42例，女21例; 年龄1～36岁，均有不同程度的心悸、气促，55例有活动后紫绀，8例平静状态下口唇略有发绀。查体心前区隆起，胸骨左缘3、4肋间可闻及2～ 4／6收缩期杂音。52例未扪及收缩期细震颤，11例可扪及较弱的收缩期震颤，P2亢进。心脏彩色超声心动图提示12例为干下型室间隔缺损，其余均为膜周型，室间隔缺损1.2～2.8 cm，均有双向分流，收缩晚期呈右向左分流。全组Doppler测定肺动脉压力Pp为6～14 kPa ，其中40例Pp／Ps 0.75～0.85， 23例Pp／Ps0.85～0.95，其中32例行右心导管造影检查显示Pp／Ps 0.80～0.95，Qp/Qs1.5～2.0。 胸部X线片均显示肺充血，肺动脉段突出，心胸比率0.57～0.85，心电图示，右心室肥大63例，双室肥厚劳损8例。股动脉血氧饱和度有10例低于90% 。合并动脉导管未闭6例，房间隔缺损12例。全组患者合并三尖瓣反流。 1.2治疗方法 入院后，均经7～30d的术前准备，予卡托普利口服降肺动脉压，抗心力衰竭 ，吸氧和静脉点滴极化液等治疗，训练掌握正确的咳嗽方法。增加心、肺、肾脏功能，提高手术耐受性。全组患者均于全麻、低温(食道温度25℃左右)低流量CPB下行心内直视畸形矫治术。经胸骨正中切口，常规建立CPB，采用进口(Medtronic)膜式氧合器，经主动脉根部灌注冷晶体停搏液及心脏表面置冰屑，转流期间红细胞压积保持在0.20～0. 28．心脏表面切口用右心房纵行切开51例，右房及右室流出道共同切口12例。牵拉三尖瓣瓣叶显露VSD部位，VSD直径12 ～28 mm，全组予涤纶补片修补。伴房缺的在房缺位置，不伴房缺的在卵圆孔位置将房间隔开一孔约0.5～1.0cm大小，取自体心包做补片略大于卵圆孔，在房间隔右侧缝制成一活瓣，心包超过房间隔开口上缘约0.5cm,下缘不缝闭为活动部分，活动部分疏松缝一针放入左房。全组主动脉阻断30～72 min．CPB 45～108 min．术毕心脏自动复跳53例，电击除颤8例。术后人ICU，呼吸机辅助呼吸，机械通气12～36h。 术后监测：术后早期患者绝对镇静、防止躁动或与呼吸机对抗。术后常规应用血管活性药物，多巴胺5～10ｕｇ／ｋｇ.min，硝普钠0.2～3ｕｇ／ｋｇ.min，必要时肾上腺素0.01～0.2ｕｇ／ｋｇ.min，，米力农5O～lO0ｎg／kg ·min。有传导阻滞心率较慢时可用异丙肾上腺素0.01～0.1ｕｇ／ｋｇ.min，肺动脉高压用前列腺素E1，因其主要是在肺循环中灭活，主要降低肺循环压力。尤其在术中因肺动脉高压难以脱离体外循环时效果较佳。一般用量在50ng／kg ·min 以上，最大剂量可用至300ng／kg ·min。呼吸机治疗早期应采用较高浓度氧气，在保证pH值7.45～7.50，偏碱有利于降低肺动脉压力，偏酸易至肺动脉痉挛。要注意防止CO2潴留。呼吸机治疗过程中适当加用呼气末正压通气(PEEP)。注意补充血容量，术后监护的重点应注意防止出现低心排、右心功能不全及肺部并发症，防止出现肺动脉高压危象，其肺部并发症的发生率明显高于其他心脏病手术患者，机械通气辅助呼吸是防治并发症的首选方法，故应正确掌握停止呼吸机辅助呼吸指征。在患者神智清楚，肌力恢复，生命体征平稳，血氧饱和度好，双肺呼吸音清晰，血气分析正常后可逐渐停机。撤机过程中若出现呼吸困难、发绀、心跳增快、血压升高(或)下降，则应继续辅助呼吸。无撤机指征，则应适时行气管切开后继续辅助呼吸。患者过早脱离辅助呼吸，轻者因肺部分泌物增多，咳嗽无力，氧饱和度下降，被迫行二次带机或气管切开，重