2018年医院感染暴发及处置培训课件课件.ppt

（五）、医院感染暴发事件回顾 【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具的消毒方法错误；医务人员未规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。 【事件追踪】对8名死亡婴儿的家长分别赔偿18万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。 直接经济损失估算——3000万！ * （六）、医院感染暴发事件回顾 ● 2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院收治的6名新生儿发生败血症，造成5名新生儿死亡。 免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、护士长的职务 死者家属分别获赔18万 * 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗 胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院宣判医院败诉。 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。（医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在10%以内。 【法院判决】 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、“准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。 （七）、医院感染暴发事件回顾 * 医院感染暴发事件回顾 2011年下半年，温州永嘉县15人因针灸治疗集体感染结核分枝杆菌。 2014年6月，河南上蔡县文楼村有偿献血导致343人感染艾滋病病毒，现症病人331人。 2017年1月26日，浙江省中医院因一位技术人员严重违反操作规程，导致5患者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。 * 最新医院感染暴发血透事件回顾 2017年1月19日下午，青岛市城阳区卫计局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒。经国家级、省级专家组会同当地调查核实,初步判断这是一起因违反操作规程导致的严重医院感染事件。 处置结果：免去院长的行政职务和党委书记职务，免去分管副院长的行政职务和党委委员职务，免去院感科和护理部主任职务，撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。目前检察机关也已介入调查。 * 最新医院感染暴发血透事件回顾 2016年2月，陕西省商洛市镇安县医院发生血液透析患者丙肝感染暴发。截止到2月25日，共有26名患者感染丙肝。 处理结果：镇安县医院院长被给予党内警告，免去职务。分管副院长被给予行政记过处分，免去职务。另有13人分别受到党纪政纪处分。 暴露的问题： 相关人员法律、法规意识薄弱。 严重违规操作规程。 警钟长鸣 * 医院感染暴发事件发生原因分析 共性问题: （一）不重视医院感染和医疗安全认识不足，重视 不够，人员意识淡薄。 （二）规章制度和工作规范不健全，不科学缺失、 陈旧。 （三）感染监测、手卫生、清洗消毒隔离等医院 感染防控措施执行不力，落实不足。 （四）医务人员医院感染防控和医疗安全意识不全。 （五）卫生行政部门管理不到位，存在漏洞。 * 医院感染暴发危害 医院感染暴发 后果 严重 ● * 全国通报批评 免去院长或主管副院长职务 撤销相关科室负责人职务 巨额经济赔偿 医院感染暴发事件发生处理情况 医院感染与医疗赔偿之间的距离不超过一步！ * 诸多的事件告诉我们...... 医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等工作不容忽视 医院感染控制是医疗安全重要组成部分 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱！ * 二、预防医院感染的意义 提高治疗与手术的成功率 减少病人痛苦 提高床位周转率 减轻医疗护理工作负担 减少社会和个人经济负担 保障医疗安全，提高医疗质量 * 内 容 应急组织机构 医院感染暴发定义 工作职责 医院感染暴发的处置工作 疫情的报告 医院感染暴发的预防措施 * （一）、医院感染突发事件应急工作组 组 长：院长 副组长：分管副院长 组 员：感控办主任、医务科主任、护理部主任、总务科长、设备科科长、检验科主任、药剂科主任、各专科主任、科护士长、供应室护士长等 * （二）、医院感染暴发定义 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例或以上同种同源感染病例的现象。 医院感染暴发？ * 是否暴发先确定是否感染 * 医院感染