过敏性疾病的调查问卷.DOCVIP

过敏性疾病认知的调查问卷 姓名 性别 年龄 工作单位 住址 农村，小城镇，城市 1 文化程度 无， 小学，初中，高中，大学，研究生 2 您了解过敏性疾病吗？ 很了解， 一般知道，不知道 3 您被医生诊断过以下的疾病吗： 支气管哮喘、眼部过敏症、药物过敏、过敏性皮炎、慢性支气管炎、食物过敏、过敏性鼻炎、以上疾病均没患过 4如明确诊断哮喘，您在常年用药吗？ 不用药，发作时用药，是的，我在规范用药 5 如明确诊断鼻炎，您在常年用药吗？ 不用药，发作时用药，是的，我在规范用药 6您对什么食物过敏吗？没有，如有，请说明 7您有对什么药物过敏吗？没有，如有，如有请说明 8您知道自己对什么其他物质过敏吗？没有，如有，如有请说明 9您是否经常发生下列症状？ 流涕、鼻痒、鼻腔干燥、打喷嚏、鼻塞、皮肤干燥、皮肤瘙痒、咽痒、多痰、皮肤红肿、咳嗽、喘息 10一般发生在一天的什么时间？ 晚上、中午、不定时、上午、清晨、深夜 11 一般哪个季节多见？ 春、夏、秋、冬、不定季、常年、季节转换时 12 是否就诊过？ 没有、打算就诊、已经诊断过 13 您家庭成员中有过敏性疾病吗？ 父亲、母亲、儿子、女儿、姐妹、兄弟