病历书写基本规范(2010版)解读.ppt

患者知情同意告知制度 4、如果病人拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，告知可能产生的后果，如病人仍拒绝接受处理，应由病人或委托人在拒绝治疗知情同意书上签字。 患者知情同意告知制度 5、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 核心内容：各种诊疗行为必须征得患者或家属的同意，不能只停留在口头上。 八、会诊制度 会诊制度 1、住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊。 2、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。急会诊，应10分钟之内到达；普通会诊要求在24小时内完成。 会诊制度 3、急会诊，值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向上级医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。 4、科内会诊，科主任召集有关人员参加。 5、科间会诊，由主治医师提出，被邀科室按“会诊性质” 派主治医师以上相应职称的医师去会诊。 6、院内会诊，由科主任提出，报告医务科，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊时医务科派人参加。 核心内容：在遇到你不熟悉的领域，要善于利用会诊制度为你解决难题。会诊医生注意急会诊的时效性，会诊必须派出主治及以上医师进行会诊，并针对会诊要求提出自己的看法。 九、病房报告制度 病房报告制度 1．新入院病人经住院医师检查后，24小时内应逐级向上级医师报告病情。新转入急危重症病人、疑难病人、医源性损伤病人、出现并发症病人、特殊关系病人、存在潜在纠纷病人等应及时报告科主任，必要时向医务科报告。 2．值班护士、经管住院医师应随时观察病区住院病人的病情变化，及时向上级医师逐级报告。 病房报告制度 3．发现传染病、医院感染病例，应及时报告医院感染科。 4．遇重大抢救、突发公共卫生事件等应及时报告医务科或院总值班或主管院领导。 5．遇“三无”患者时及时报告科主任，并向医务科或总值班报告。 病房报告制度 6．各科室均应建立差错事故登记制度，对发生的医疗问题应及时报告医务科。 核心内容：遇事多请示、多汇报，遇到任何你无法处理或难以把握的事情都要及时的向科主任或医务科报告。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十条 病危(重)通知书：因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十一条 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十二条 辅助检查报告单：患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十三条 体温单：表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 医疗核心制度 我院的十四项医疗核心制度： 首诊负责制，三级医师查房制度，术前讨论制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级分类管理审批制度，围手术期管理制度 ，病房报告制度，患者知情同意告知制度，医生值班、交接班制度，会诊制度，医疗查对制度，医患沟通制度。 一、首诊负责制度 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师处置患者： 1、对诊断明确的应积极治疗； 2、对诊断尚未明确的应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 首诊负责制度 三、首诊医师下班前，应进行交接班，做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应负责抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任或医务科及时组织会诊。 首诊负责制度 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行