自主呼吸试与气囊漏气试验.pptVIP

咳嗽咳痰评价 痰量 吸痰次数 ＜1次/2时 估计量 ＜30ml/天 5 连续多次强有力的咳嗽 4 更有力的咳嗽 3 有明显的咳嗽声响 2 较弱的咳嗽声响 1 但无明显的咳嗽声响 0 咳嗽指导下，无咳嗽动作 主动咳嗽能力 3 SBT试验结果的把握与处理 试验失败 充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT 为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？ （1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。 （2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。 （3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。 Esteban A, et al, N Engl J Med 1995;332:345–350 Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906–915 SBT试验结果的把握与处理 部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。 NPPV在呼吸支持中的地位 无创通气 有创通气 非机械通气 拔管后即刻进行预防性应用 研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV组 常规治疗组 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170 研究结果 研究者 失败例数(%) P值 ICU死亡例数(%) P值 NPPV组 对照组 NPPV组 对照组 Navs S 4/48(8) 12/49(24) 0.027 3/48(6) 9/49 (18) ＜0.001 Ferrer M 9/79(11) 18/83(22) 0.12 2/79(3) 12/83(14) 0.015 Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170 NPPV在撤机过程中的作用 过渡性应用 SBT失败的COPD患者 低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当 预防性应用 SBT成功后 COPD 心衰 ALI/ARDS 胸腹部术后患者存在重新插管高危因素 术后低氧 拔管后呼衰 ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 SBT试验结果的评价及应用 撤机，保留人工气道 纠正失败原因后每24小时行一次SBT SBT 拔管 失败 成功 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 气道评价 未通过 通过 有创机械通气是否超过24h? 是否通过试验前评估 是否行SBT? 选择试验方式、试验 持续时间进行SBT 试验过程中有无 评估指标异常? SBT成功，结合临床指导判撤机 是 是 无 是 是 第二天 SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因 有 否 SBT操作流程 气囊漏气试验 （cuff leak test, CLT） 上气道梗阻(upper airway obstruction，UAO) 定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 拔管后喉部水肿的发生率：4.2~36.8 % 拔管后哮鸣音的发生率：3.5~30.2 % 如何判断/预测拔管后UAO 直视:气管镜（金标准） 喉部水肿，双侧声带几近完全接触 间接判断 伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣 Volume-Flow Loop CT,MRI Chung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409–414. 拔管后未发生UAO的患者 Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389. 气囊排空前 气囊排空后 拔管后发生UAO的患者 气囊排空前 Ding Lw,et