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嗜铬细胞瘤手术的麻醉与围术期管理 魏新川 什么是嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜铬细胞的肿瘤 胚胎早期交感神经元细胞→交感神经母细胞 嗜铬母细胞 多数嗜铬母细胞 →胚胎肾上腺髓质→出生后发育成熟 部分嗜铬母细胞（随交感神经母细胞）→椎旁或主动脉前交感神经节→出生后退化并逐渐消失 绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质 肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于颈动脉体、腹主动脉旁的交感神经节，以及胸腔、膀胱旁等部位。 “嗜铬的副神经节瘤”或异位嗜铬细胞瘤。 基本病理生理改变 嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素：α受体 肾上腺素：α、β 受体 血管长期处于收缩状态，血容量严重不足 临床表现 可见于任何年龄，但多见于青壮年，高发年龄为20～50岁，患者性别间无明显差别。 临床症状多变，可产生各种不同的症状， 最常见的是高血压、头痛、心悸、出汗 一）心血管系统表现 （一）高血压：最主要的症状，有阵发性和持续性二型 1、阵发性高血压型 ：特征性表现 。常有诱因，伴随其他症状，严重者可发生心、脑血管意外。 2、持续性高血压型 :可多年被误诊为原发性高血压 （二）低血压、休克 :预后常较恶劣 （三）心脏表现 ：儿茶酚胺心肌病--局灶性心肌坏死，病理特点为心肌收缩带坏死，临床特点类似心肌梗死 。不宜使用洋地黄治疗 二）代谢紊乱 基础代谢增高 ,糖代谢紊乱 ,脂代谢紊乱 ,等 三）其他表现：消化系统，泌尿系统，其他 麻醉前准备与评估 一）麻醉前准备 α-肾上腺素受体阻滞剂的应用是麻醉前准备最重要和基本的内容。 1、控制血压：最常用药物为酚苄明（phenoxybenzamine），是长效的α1受体阻滞剂 。哌唑嗪 ，钙通道阻滞剂 2、纠正心律失常 ：在使用α受体阻滞剂后，加用β受体阻滞剂 3、补充容量 4、改善一般情况 5、儿茶酚胺心肌病的治疗 α受体阻滞剂及护心治疗 二）麻醉前评估 最重要的就是评估术前扩血管、扩容治疗是否有效和充分。 常用的临床判断标准： 1、血压下降并稳定于正常水平，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象， 2、体重增加， 3、轻度鼻塞， 4、四肢末梢发凉感消失或感温暖，甲床由苍白转为红润， 5、红细胞压积下降45%， 四、麻醉管理 四、麻醉管理 一）麻醉前用药： 二）麻醉方法：全麻 ×：氟烷、地氟烷、潘库溴铵、筒箭毒碱、琥珀胆碱 三）术中管理 主要变化或危险是急剧的血流动力学改变,血压急升骤降和心律失常 （一）手术室内麻醉前准备 两条快速静脉通道（含中心静脉） 有创动脉压、中心静脉压，必要时放置肺动脉漂浮导管 床旁血气分析、血糖检测 手术室内应备有可正常使用的除颤器。 常规准备血管活性药物： 酚妥拉明（推荐使用方法：浓度1mg/ml，单次1-5mg。）、 艾司洛尔（浓度5mg/ml，单次0.5mg-1mg/kg，持续输注50?g -200?g/kg/min）、 硝普钠（持续输注0.5?g-1.5?g/kg/min）、 去甲肾上腺素（单次0.1?g -0.2?g/kg,持续输注0.05?g -1?g/kg/min）、 肾上腺素（单次0.1?g -0.2?g/kg,持续输注0.05?g -1?g/kg/min）， 必要时利多卡因、胺碘酮等。 （二）容量治疗 术前有效的扩容治疗并不能完全满足术中需求， 在肿瘤全部静脉被切断前必须恰当进行预扩容 一般情况下除补充禁食、禁水、肠道准备的丢失、生理需要量、第三间隙转移、出血量等以外，用于扩容的量大约要达到病人血容量的20-30%（500-1500ml左右，根据病人具体情况需要灵活调整，有些病人需要量可能更大），在肿瘤静脉全部切断前均匀输入 （三）循环状况调控： 药物＋观察与沟通 1、高血压： ① 麻醉诱导期 ② 手术期 ③ 严重缺氧或有二氧化碳蓄积 探察、分离肿瘤时对瘤体的挤压，当出现与之同步的血压迅速上升，不能长时间等待观察。 迅速根据情况采用酚妥拉明1-5mg 静脉注射，硝普钠微量泵输人，先从0.5?g/kg/min的剂量开始，根据血压高低再随时调整 2、心律失常：艾司洛尔，美托洛尔，普萘洛尔（心得安），利多卡因，胺碘酮 艾司洛尔，单次0.5mg-1mg/kg，持续输注50?g -200?g/kg/min 美托洛尔，单次1-5mg缓注，5分钟后可重复，总量15mg 普萘洛尔，单次3-5mg缓注，5分钟后可重复，总量25mg 利多卡因，50-100mg缓注，1.5-2mg/min滴注，总量4mg/kg 胺碘酮，75-150mg稀释后分3次缓注，