城镇居民参加基本医疗保险登记表.DOCVIP

城镇居民参加基本医疗保险登记表 （家庭为单位） ? 区 街道（社区） 户主姓名 　 家庭人口 　 所属派出 所 　 户号 　 居委会（社区） 　 家庭住址 　 联系电话 　 参加城镇居民医疗保险 （ ）人 姓名 性别 民族 与户主关 系 学生 类别 身份证号码 居民类别 个人缴纳（元/年） 财政补助（元/年） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 参加新农合或城镇职工医疗（ ）人 姓名 性别 参保地 与户主关 系 工作单位或就读学校 参保险种 参保编号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 上述内容如实填写并已核对。 审核意见： 审核意见： 　 　 　 　 户主签字： 街道、社区盖章： 医保经办结构盖章： 　 年 月 日 　 审核人： 审核人： 参 保 人 员 照 片 姓名 姓名 姓名 姓名 姓名 　 　 　 　 　 注：1、居民类别分：1、一般 2、低保 3、重度残疾 4、特困 2、学生类别分：1、大学 2、中职 3、中学 4、小学 3、本表一式三联，街道（社区）、区医保经办机构、市社保中心各一联。