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静脉溶栓后出血性转化的浅析 杨春杰 宁津县人民医院 神经内科  主要内容 ●静脉溶栓治疗的重要性 ●病例 ●出血性转化的评估 --机制 --危险因素 --分型 --管理方案 缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病 伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。脑卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。 其中缺血性卒中约占70%。 尽管治疗急性缺血性脑卒中药物和方法越来越多，但目前只有溶栓治疗（化学／机械）、抗血小板治疗和卒中单元在急性缺血性脑卒中获得了循证医学的支持，其中溶栓是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法。 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键 脑卒中再通治疗手段 静脉溶栓（rt-PA ） 血管内治疗 动脉溶栓 机械取栓 静脉溶栓Meta分析结果 Meta分析，2775例患者 获益与溶栓时间关系 溶栓距离发病时间（分钟） OR值 95% CI 0-90 2.55 1.44-4.52 91-180 1.64 1.12-2.40 181-270 1.34 1.06-1.68 >270（4.5小时） 获益？ 患者溶栓获益随时间推移而减少 3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的证据 静脉溶栓的利与弊 每100例患者 获益 : 风险 = 10:1 主要风险为颅内出血 无症状颅内出血：出血后不伴神经系统症状的恶化，通常不会影响患者的治疗和预后。 症状性颅内出血（slCH）： 24小时内发生症状性颅内出血的风险为6.4%（vs 不使用rt-PA发生率为0.6%）。 1.5%的风险出现有严重占位效应可能致死的出血。 ● 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 ● 症状出现<3h ● 年龄≥18岁 ● 患者或家属签署知情同意书 《中国脑血管病防治指南》 3h内rt-PA静脉溶栓的适应症 1、AIS发病45h内,对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗,越早溶栓,获益越大、风险越小(I类证据,A级推荐)。用法:rt-PA 0.9mg /kg(最大剂量为90mg),其中总量的10%在最初1min内静脉推注,剩余的90%以输液泵持续滴注1h(I类推荐,A级证据)。 2、如没有条件使用rt-PA,且发病在6h内,符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200mL,持续静脉滴注30min(Ⅱ类推荐,B级证据）。 3、AIS发病4.5h内,对于出血风险高的患者,可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大剂量为60mg),其中总量的15%在最初1min内静脉推注,剩余的85%以输液泵,持续滴注1h(Ⅱa类推荐,B级证据)。 中国卒中学会科学声明－－ AIS静脉溶栓时间和用药推荐 静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症--症状性脑出血（SICH）是其最大的顾虑。与自发性脑出血相比，溶栓后 SICH 体积更大、症状更重，如何治疗溶栓后 SICH 是临床医生面临的重大挑战之一。 下面是我们最近rt-PA溶栓后出血的三个病例 病例 ●吕XX，男，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2小时”于2018-02-04,09:38入院。 ●者于入院前约2小时无明显诱因突然出现言语不利,左侧成体活动不灵，进食呛咳,伴恶心,呕吐,为胃内容物,无咖啡色物所,无肢体抽搐,无呼吸团难,伴小便失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接医师查脑CT后以“脑梗死”收入我科。 ●既往有冠心病,心房颤动病史4-5年,无高血压、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及手术史,无输血史,无药物及食物过量史,防接种史不详。无生活不良嗜好。 入院查体 ● T 36.7℃ P 64次/分 R 23次/分 BP140/85mmHg ●一般内科检查：神志清,精神差,语言欠流利,双瞳孔等大等圆,直径约3m,光反应灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率64次分,律不齐,心音强不一,脉搏短绌,膜软,左侧肢体肌力0级,肌张力低,右侧肌力、肌张力大致正常,左侧Bainski Sign(+),右侧Bainski Sign(-)。NIHSS评分13分。 ●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。 ● 血糖:6.2mmol/L ●心电图:心房颤动，ST-T改变。 2018-02-04,09:21颅脑CT CT诊断:1.脑CT平扫未见明显异