2014成都市医疗质量检查标准[详].ppt

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。（1分） 2．对发生压疮案例有分析及改进措施。（1分） 资料查阅 有关职能部门针对压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情况实施督促检查、总结反馈，开展案例分析、讨论。 调查访视 1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。 实地访视 至少3个病区（一级医院视医院规模定）。 个案追踪 1.10例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少5例）。 （从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。 2 无未体现持续改进扣1分。执行有缺陷扣0.5分。 无分析及改进扣1分，有缺陷扣0.5-1分。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效。（0.5分） 2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。(≥95%, 二级）（0.5分） 资料查阅 1.制定改进措施等工作记录与证明（重点查看督查主体、频次、强度、内容、后续处理及跟进追踪评价，用实例或数据说明压疮防范措施持续改进有成效）。 调查访视 1.5名病区护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。 实地访视 至少3个病区（一级医院视医院规模定）。 个案追踪 1.10例具有压疮风险高危因素住院患者病历（一级医院至少5例）。 2.（从不良事件报告中抽取）2例发生压疮的病例。 1 持续改进效果不明显扣0.5分。 风险评估不达标扣0.5分。 3.10.2.1 18. 主动邀请患者参与医疗安全活动。 【Ｃ】 1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。（4分） 2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（3分） 资料查阅 工作制度中关于鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗安全管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实的记录与证明。 调查访谈 1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。 7 未主动邀请扣4分，执行酌情扣1-3分。 患者不知晓扣1-3分。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。(2分) 资料查阅 工作制度与部门职责分工中有关对患者参加医疗安全活动负有监督检查责任部门及其工作制度、流程的规定，以及实施定期检查、总结、反馈的工作记录及整改意见。 调查访谈 1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。 2 职能部门未定期检查扣1分、无总结、整改措施扣2分。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。(1分) 资料查阅 1.患者主动参与医疗安全活动的途径、方案，以及实现持续改进的数据信息与实例证明。 调查访谈 1.门诊、住院就诊者或其近亲属至少各3名。 1 无实例证明扣1分。 5.1.4.2 48. 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。（3分） 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。（2分） 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。(2分) 资料查阅 1.医院及科室现行护理常规和操作规范，以及规定时间内相关修订凭证。 *常规与规范目录需由权威部门确定，如中华护理学会等。 工作制度中有关对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责进行培训、考核的规定。 3.对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件。 调查访谈 1.至少5名不同护理单元、不同层级的护士（二级医院3名、一级医院1-2名）。 实地访视 1.至少5个护理单元（二级医院3个护理单元、一级医院1-2个护理单元）。 7 无常规等扣3分；未及时修订扣2分。 未培训扣1分；未考核扣1分。 1人不熟悉扣0.5分。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。（1分） 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（1分） 资料查阅 1.医院护理常规/护理操作规程/护理核心制度/护理服务规范/护理管理与质量控制考核办法（包括对科室自查、整改的要求），并有相关工作开展与执行记录。 2.本科室自查与护理部、科护士长、护理单元护士长行政查房，实施质量控制，以及主管部门定期监管检查的工作记录，根据自查、主管部门检查反馈结果与整改意见定期进行分析、有效整改的凭证。 2 无自查分析、反馈及整改扣0.5-1分。 无主管部门定期检查、分析、反馈，扣0.5-1分。 【Ａ】符合“B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落