依学障鉴定流程-台东特教资源中心.DOCVIP

107學年度個案編號OO國中O年級某個案-評估教師(例:107學年度01-01大華國中八年級林東東-孔夫子) 臺東縣107學年度學習障礙鑑定結果摘要表-依學障鑑定流程 壹、個案背景資料 一、基本資料 學生姓名 性別 □男 □女 身分證字號 出生日期 　　　年　　月　　日 就讀學校 國(中/小) 年級 目前安置 □普通班 □資源班　□其他 特殊身分 　□原住民（族別： 　　　　 ） □父或母為外籍（國籍：　　　　）　□其他 二、家庭狀況 家庭結構、成員背景（如學經歷、職業）、使用語言、生活作息狀況、家庭環境、經濟狀況；家庭對個案的支持等資訊（如安排的治療或訓練、主要照顧者、家庭互動關係、教養態度方式）；對個案的規劃與期待；個人家庭生活需求、家庭在個案生活照顧及學習支持上的需求；個案手足的課業表現… 三、生長發展史及醫療健康史 個案出生狀況、生長發展狀況以及目前對學習生活適應有嚴重影響之疾病診斷、治療復健情形及影響；醫院的專業診斷和治療，伴隨症狀或疾病、服用藥物與效果、目前使用輔具情形、有無家族病史、其他特殊狀況… 四、教育史 說明個案曾接受之早期療育、正式教育（學前教育、普通教育）及非正式教育（補習、家教）的場域、時間、策略、方法、成效等，以及個案是否曾接受特殊教育及接受服務的內容（課程、節數、持續時間），或曾改變教育安置之記錄與原因… 五、在校表現 （請提供107學年度上學期或106學年度下學期定期評量成績） 在校人際表現、師生相處狀況、擅長科目或能力、特別困難的學科；曾有拒學、輟學或中輟情形（何時、持續多久、現況）；學習意願、作業繳交情況；能否遵守班規… 科目 國語 數學 評量時間 一 二 三 一 二 三 考試成績 全班平均 全班人數 班排名 六、轉介原因簡述 學習的主要困難、出現學習低落狀況的時間、學生現況能力重點摘要… 貳、測驗評量結果摘要 一、基本學校技能表現相關測驗 項目 測驗名稱 原始分數 百分等級 施測日期 全國常模 花東常模 團測 ? 國字測驗_A39_ 識字量估計 □國民小學六年級閱讀理解測驗A □國民中學閱讀推理測驗 全國切截 花東切截 □通過 □未通過 □通過 □未通過 個測 常見字流暢性B__ 原始分數 量表分數 百分等級 正確性 流暢性 （其他測驗，自行新增） （其他測驗，自行新增） 基本數學概念評量 分測驗 全部題數 做完題數 答對題數 答對/全部 百分率 對照常模 答對/做完 百分率 對照常模 高中低 高中低 比較大小 (圈大) 比較大小 (圈小) 不進位加法 (結果2-9) 進位加法 (結果0-18) 不借位減法 (結果8-1) 借位減法 (十位數為1) 借位減法 (十位數為2) 借位減法 (十位數為6) 九九乘法 橫式運算 填空題 三則運算 選擇題 應用問題 列出算式 二、認知能力相關測驗 魏氏兒童智力量表第四版（備註：請檢附答案紙封面影印本） 分測驗 相對地位分數 分數 類同 詞彙 理解 常識 圖形設計 圖畫概念 矩陣推理 圖畫補充 記憶廣度 數字序列 算術 符號替代 符號尋找 刪除動物 分數 全量表 語文理解 知覺推理 工作記憶 處理速度 原始分數 組合分數 量表分數 百分等級 結果解釋 三、心評教師施測其他觀察紀錄 參、綜合研判依據： HYPERLINK .tw/LawContent.aspx?id=FL009187 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法(民國102年09月02日修正) 鑑定原則 研判描述 不是下列因素之一所直接造成： 1.感官、智能、情緒等障礙因素 2.文化刺激不足、教學不當等環境因素 □ 未受左列因素影響 從轉介表與訪談得知： 智力正常或在正常程度以上程度 (通常指-2SD以上，或百分等級二以上；以WISC而言，全量表分數70以上，但除依賴切截分數外，仍應考慮學生日常實際表現，以免高估或低估學生智力) 評量結果（說明評量工具或方式及其結果）： 研判： 個人內在能力有顯著差異： 1.能力和成就的差距 2.能力間的差距 3.成就間的差距 4.成就內的差距 5.評量方式的差距 □ 能力和成就的差距：實際成就與能力預測的成就之間的差距。 說明： □ 能力間的差距：不同能力間的差距。 說明： 成就間的差距：不同成就間的差距。 說明： 成就內的差距：同一能力，不同成分的差距。 說明： □ 評量方式的差距：同一能力因不同評量方式差異大。 說明： 在下列學習或能力表現上有顯著困難： 聽覺理解、口語表達、識字、閱讀理解、書寫、數學運算等學習表現有顯著困難 分析研判（具體說明在哪一項學習或能力存在之問題及依據）： 一般教育所提供之介入，仍難有效改善 曾經提供之介入方式與成效： 研判： 肆、評估教師初判意見 一