潮汕文化交流团申请表及健康状况证明书-香港女童军总会.DOC

香港女童軍總會 潮汕文化交流團—尋找家鄉的故事 活動申請表 閣下之個人資料將只用於參加有關活動之申請、通訊及籌辦有關活動之用。香港女童軍總會可將閣下的個人資料提供予不論是否總會成員的任何其他人士及/或為與參加活動有關的運作目的或任何其他目的而有需要使用閣下個人資料的任何其他人士。 請注意：所有活動將不會另發接納通知書，所有取錄名單、上課備忘資料、報名須知已上載於本會網頁，請參加者自行瀏覽。並請以整齊的字體填寫此表格，任何申請表如有錯誤或資料不全，本會將以電郵或郵寄通知申請人，並押後處理申請（以一星期為限），逾期將不再受理，申請人須重新申請。 甲部：參加者資料 ? 會員　宣誓日期（必須填寫）： 年 月 日 ?領袖 ?女童軍/深資女童軍 持有資格： ? 露營執照 ?小女童軍渡假營執照 ?香港渡假營許可證 ?成人急救證書 隊號：　港島　第 女童軍隊 / 深資女童軍隊 分區：*中區 / 堅尼地城 / 其他 分區 姓名：（中文） （英文） 出生日期: 年齡： 身份證號碼： 回鄉證號碼： 回鄉證有效期至： 　　　　年　　　月　　日 聯絡電話： (手提) 電郵地址： 地　址　： 參加者簽署： 日　期　： 乙部：家長 / 監護人同意書 (未滿18歲之女童軍必須填寫) 本人同意（參加者姓名） 參與上述活動。本人已從通告處知悉活動詳情，並自當督促其準時出席。 現茲証明其身體健康良好，適宜參加上述活動。如參加者不遵照大會指示參與活動而發生意外，香港女童軍總會無須負任何責任。 家長 / 監護人姓名： 關　係　： 緊急聯絡電話：（手提） （住宅） （辦事處） 電郵地址： 簽署： 日　期： 丙部：費用及付款方法 總費用：HK$ 600 （建議參加者保留收據至活動完畢） 付款方法： ? 現金（只限親臨本會） ? 支票 支票號碼： 銀　行　： (支票背後須註明：參加者姓名及活動名稱) 注意：劃線支票抬頭請寫：THE HONG KONG GIRL GUIDES ASSOCIATION / 香港女童軍總會 如需退款，支票抬頭人姓名 (未滿十八歲參加者，建議填寫家長或監護人姓名)： 辦事處專用 收據號碼： 負責人： 日期： ? 接納 ? 不接納(理由) 退款批准人： 原票退回／退款支票號碼： 日期： ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 收據號碼： 負責人　： 日期： 請將本表格連同健康狀況證明寄交香港女童軍總會 (地址：九龍加士居道八號 地域發展部收) 此表格必須於連同活動申請表郵寄至香港女童軍總會總部大廈 此表格必須於連同活動申請表 郵寄至香港女童軍總會總部大廈 致 ： 香港女童軍總會 – 地域發展部 由 ： （*家長／監護人姓名） 健 康 狀 況 證 明 本人同意小女（女童軍姓名） （隊號： ） 參加於二零一九年四月十九日至二十二日(星期五至一) 於中國廣東省潮汕地區舉行之「潮汕文化交流團—尋找家鄉的故事」。 已從通告得悉活動詳情，現證明其身體健康狀況良好，適合參加上述之活動。(註︰如個別需要特別照顧或需按時食藥者，請詳列明於空欄內，並必須填寫 “藥物使用委託書”於活動當日報到時交予負責領袖。) 特別要求： 食物敏感：(如有，請列明) 藥物敏感：(如有，請列明) 如需定時食藥，請註明： 其他特別需要： 家長聲明 本人為上述女童軍之家長/監護人，現謹證明上述資料正確無誤。如若小女在營期期間不遵照大會指示而發生意外，活動安全主任及香港女童軍總會無須負任何責任。同時，小女如有任何身體不適，本人願意即時接回家中，以策安全。 家長／監護人*姓名（正楷）： 關係： 緊急聯絡電話： 家長／監護人*簽署： 日期： * 請刪去不適用者