内蒙古赤峰松山区城镇职工异地就医医疗机构选择登记表.DOC

内蒙古赤峰市松山区城镇职工异地就医医疗机构选择登记表 姓名 性别 年龄 1.新增 2.变更 身份证号码 联系电话1 联系电话2 异地居住地址 本人本市范围内建行卡 卡号： 户名： 人员类别 1.异地安置 口 2.长期异地居住 口 3.常驻异地工作 口 打“√” 医疗机构 一 二 选择医疗机构名称：、 医院等级： 联系人： 联系电话： 医保办（盖章） 选择医疗机构名称： 医院等级： 联系人： 联系电话： 医保办（盖章） 居住地医疗保险经办机构 意见： 机构名称： 联 系 人： 联系电话： 盖章： 年 月 日 参保单位意见： 单位名称： 联 系 人： 联系电话： 盖章： 年 月 日 参保地医疗保险经办机构 意见： 经办人： 盖章 年 月 日 注：1、每年1月份和7月份集中办理登记或取消手续。办理住满一年后，方可变更。办理时携带社会保障卡原件及复印件，身份证原件及复印件，暂住证原件及复印件，在职职工提供单位证明。2、在居住地选择两家二级以上公立医院，医院医保办、居住地医疗保险经办机构盖章。3、此表一式三份，参保人员、参保单位医疗保险经办机构各留1份。4、住院3日内通知参保地医疗保险经办机构。 5、报销住院医疗费时，应持本表复印件及住院医疗费收据、医疗费清单、诊断书、病历复印件（盖章）、本人建行卡号等资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。当年12月31日前出院的，请于下年1月20日前报送医疗费手续。逾期不予收审。6、赤峰市松山区医保局职工医疗保险服务电话：8468879、8468444。稽查电话：8468950。医疗费收审电话：8467857。 本人（被委托人）签名：