2017年制定检验科工作质量考核标准.doc

检验科工作质量考核标准 考核部门 项目 内容及要求 分 值 榆杳 方法 检查情况 扣分 依法 执业 1?临床检验科设置、布局、设备符合《医疗机构临床实验管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要并能保证疑 难疾病的诊断（必要时可委托3甲医院进行检验），能提供24小时急诊检验服务。（2分） 专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。（2分） 检验项目、仪器设备、试剂管理（三证是否齐全，是否在有效期内）符合法律法规和卫生行政部门的标准要 求和准入范围。（1分） 分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪器操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗 证上岗。（2分） 检验收费经物价部门核准。（1分） 8分 查阅 资料 现场 查看 科室 质量 与安 全管 理组 织 有科室质量与安全管理小组，小组人员结构合理，职责明确。科主任为科室医疗质量管理第一责任人。（2 分） 建立质量体系文件。有质量监控指标，并定期进行量化评估。（1分） 有明确的岗位职责与制度。（1分） 有医疗质量关键环节管理文件与措施。（1分） 5分 查阅 资料  科室 质量 与安 全管 理小 组工 作情 况 每月召开质量工作小组会议，会议有记录。（2分） 定期对医疗质量进行认真自查，自查有记录。（2分） 及时对自查和职能科室替导发现的问题进行整改和落实，并有记录。（2分） 有医疗质量关键环节检查记录。（1分） 每月把本科室质塑运行情况和检查整改情况上报医务科。（1分） 8分 查阅 资料 现场 查看 技术 操作 规范 与流 程执 行情 况 有本科室所有仪器、检验项目及消毒技术操作规范。（1分） 定期对本科室人员进行培训，做到人人知晓，并有相关培训记录。（3分） 严格按照专业技术操作规范进行检验操作。（1分） 严格按照专业技术操作规范进行室内质控和室间质控。（1分） 5?严格执行消毒技术规范。（1分） 6.严格执行仪器设备的使用、养护、维修规程。（1分） 8分 查阅 资料 现场 查看 规章 制度 建设 和执 行情 况 1?制定明确的岗位责任制（0.4分），科室工作制度（0.4分），危急值报告制度（0.4分）、管理试剂与校准品制 度；（0.2）生物安全管理制度（0.4分）、信息管理与统计登记制度（0.4分）、保证检验报告及时、准确、规范 的管理与审核制度（1分）、仪器设备管理、养护制度及规程（0.4分）、职业暴露的应急预案与流程（0.4分）、 废弃物、废水处理制度与流程（0.4分）、标本、微生物菌株与毒株、化学危险品管理制度与规定（0.4分）、 消防安全管理制度与措施（0.4分）、各人防护制度（0.4分）、请示报告制度（0.4分）等各项规章制度、培训 制度。（6分） 2.定期进行各项制度培训，确保科室人员完全知晓，严格落实。（2分） 3?落实制度并有资料记录，资料保存齐全，保存时间符合相关规定。（2分） 10 分 查阅 资料 现场 査看  医疗 技术 管理 有一、二类医疗技术目录。（0.5分） 严格执行新技术、新项目管理，有新项目审批及实施流程。（0.5分） 每年根据临床科室需求，经论证后及吋推出新项目。（1分） 微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。（0.5分） 定期（至少每季度）向临床科室通报细菌耐药情况。（1分） 有完整的标本采集运输指南，交接规范。（0.5分） 3分 查阅 资料 现场 查看 仪器 设备 管理 有健全的仪器设备管理规章制度和操作章程。（1分） 仪器、设备购进、使用、维修、校验、“三证”资料完备。（2分） 专人管理、维护、保养有记录，有状态标识。（2分） 严格按质控标准及操作规程使用仪器设备。（2分） 设备仪器故障有登记。（1分） 8分 查阅 资料 现场 查看 信息 资料 管理 能为病人提供及时合理的信息服务，确保各科病人信息及其他信息及时、全面、准确。各种检验检查均有 登记，资料（中请单、报告单、图片）保管（存）完好，便于查询。及时送达各种报表。（4分） 遵守网络运行管理制度，不随意更改计算机设置，不随意拆卸、移动、损坏计算机。（2分） 3..能严格执行网络运行管理制度、计算机操作人员工作制度、统计工作制度。（2分） 8分 查阅 资料 现场 査看 服务 质量 主动与临床科室沟通，有沟通记录资料，必要时与临床科室进行核实（无资料不得分），每月至少2次，收 集反馈意见，积极解决问题。（3分，无资料不得分，工作不到位每次扣1分） 要按规定及时发出报告单（要求及时、准确、书写规范、有双签字），临检项目W30分钟，急诊生化、免疫 项目W2小时，平诊生化、免疫三1个工作日，微生物常规检验三4个工作日，时限符合率M90%。（3分） 检验报告格式规范统一，双签名。病房报告单专人发送，无丢失。（1分） 服务质量及态度良好，无病人投诉