2017制定医疗质量考核标准.doc

医疗质量考核标准 考核部门: 项目 内容及要求（70分） 分值 楡杳 方法 检查情况 扣分 依法 执业 严格执行《执业医师法》，未取得职业医师资格证不能独立值班、手术，不能独立进行有创操作。（2分） 严格执行技术准入制度，在资格授权范围内进行医疗活动。（0.5分） 2.5 分 查阅 资料 现场 查看 科室 质量 与 安全 管理 组织 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人并能应用PDCA等质量管理工具进行科宗医疗质量管理。 （1分） 有科室质量与安全管理工作计划并实施。（0. 5分） 有科室质量与安全管理制度并落实。（0. 5分） 有科室质量与安全管理各项工作记录。（2分，一项工作记录不完善扌110.2分，扣完为止） 4分 查阅 资料 现场 查看 科室 质量 与安 全小 组工 作情 况 每月召开一次质量与安全工作组织会议，有会议记录。（0.4分） 定期对本科室医疗质量进行口查，有口查记录并提出改进措施。（0.4分） 对木科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（0. 4分） 及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实并作好记录。（0. 4分） 科室对落实改进的意见的成效进行口我评价，提出再改进意见。（0.4分） 医院要求的各种记录本齐全，记录及时。（6分，发现一个记录本未按时记录的扣0.2分，扣完为止） 8分 查阅 资料 现场 査看 ? 医疗 技术 管理 有一、二、三类医疗技术分类管理目录。（0.5分） 冇手术、麻醉、介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案。（0.5分） 严格执行新技术、新项冃管理制度。（0.5分） 1.5 分 查阅 资料 现场 查看  科室 技术 操作 规范 诊疗 指南 执行 情况 科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对本科室人员进行培训，以做到人人知晓。（0.5分） 技术操作规范、诊疗指南及诊疗常规执行情况良好，能严格遵循各项规范及常规，做到合理检查，合理治 疗,合理用药。（1分） 科主任定期督杏木科室技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况，并能提岀执行屮存在的问题和分析变异 的原因。（0.5分） 3分 查阅 资料 现场 査看 临床 路径 及单 病种 质量 管理 科室有适用的临床路径与单病种质量控制的制度和记录单。（0. 5分） 科室负责人定期对临床路径进行依从性检查。（0. 5分） 冇患者知情同意书，临床医师能知晓、遵循并记录在病历中，病历中冇确认或评价意见的记录。（0.5分） 科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员均应知晓并遵循。（0.5分） 科室执行人员对接受临床路径服务的每例患者在出院时进行满意度调查，有相关记录。（1分） 科室冇临床路径和单病种质量控制信息台账，确保信息详实、准确、能统计各种病种评佔指标。（0.5分） 每月有分析汇总，按时向医务科汇报。（0.5分） 4分 杳阅 资料 现场 査看 抗菌 药物 管理 科室有抗菌药物应用管理小组，有控制执行指标并落实到人，每月自查分析。（1分） 抗菌药物严格掌握适应症，药物选样、疗程符合《抗菌药物临床应用指导原则》，用法用量符合药物代谢 动力学特点，围手术期预防用药（药品选择及使用时间）严格遵守医院相关规定。（0.5分） 医师严格按照抗菌药物与分级管理处方权限使丿IJ抗菌药物，特殊使丿IJ级的抗菌药物要严格掌握适应症。（0. 5 分） 使用抗菌药物的药敏试验率符合医院要求标准。（0. 5分） 住院患者抗菌药物使用率W60%。（0. 5分） 门诊患者抗菌药物处方比例三20%。（0. 5分） 急诊患者抗菌药物处方比例三40%° （0. 5分） 住院患者抗菌纱物使用强度W40DDDs/100人/天。（0. 5分） 9. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%,用药时间控制在术IJ0 30min至2h （剖宫产例外）, 6分 查阅 资料 现场 查看  用药不超过24h。（0.5分） 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微牛物检验样本送检率仝40%。（0. 5分） 接受特姝使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微牛物检验样本送检率仝60%。（0. 5分） 病历 质量 管理 甲级病历率全90%,无丙级病历，出院病历7 FI归档率M95%。（1分） 首次病程记录W8h。（0. 5分） 主治医师首次查房记录^48ho （0. 5分） 抢救记录在抢救结束后6h内完成。（0. 5分） 死广讨论记录在患者死广后7天内完成。（0. 5分） 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录W24h。（0.5分） 住院病历首页各项信息的正确率M98%。（0. 5分） 病情告知、命軍通知、输血、冇创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%。（1.5分） 疑难、死亡病例讨论率100%。（0. 5分） 6分 查阅 资料 现场 查看