职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定.DOC

职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 (病退、退职、职工供养亲属丧失劳动能力程度鉴定) 应提供的材料 1、填写《青岛市劳动能力鉴定申请表》一式一份；并加盖单位公章、粘贴申请人近期一寸彩照一张。 2、申请鉴定病种的门诊病历复印件、全套住院病历复印件（住院病历复印件需加盖医院病案室红章）及检查报告、化验报告复印件； 3、在职职工单位按规定出具的病退公示证明； 4、供养亲属丧失劳动能力程度鉴定的还应提供《职工供养亲属确认表》。 如申请鉴定以下病种的，须另外携带以下材料： 1、肿瘤病患者，须携带手术记录、病理报告、住院病历复印件，未进行手术治疗的，应由确诊病情的相关化验结果、影像学资料； 2、癫痫病患者，须携带系统服药治疗2年以上的就诊病历； 3、引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病的患者，须携带系统治疗的就诊病历； 4、慢性器质性精神障碍患者，须携带系统治疗2年以上的就诊病历的原件和复印件； 5、精神分裂症患者，须携带系统治疗5年以上的就诊病历的原件和复印件； 6、难治性情感障碍患者，须携带系统治疗5年以上的就诊病历的原件和复印件。 办理工伤等级鉴定与工伤相关项目鉴定应提供的材料 （一）工伤（职业病）劳动能力、护理依赖程度的鉴定和复查鉴定 1、《青岛市劳动能力鉴定申请表》一式一份，加盖单位公章（个人申请除外）、粘贴申请人近期一寸彩照一张； 2、《工伤认定书》原件及复印件； 3、《工伤职工停工留薪期确认通知书》，个人申请的应提交个人申请书面材料； 4、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应提供《职业病诊断证明》； 5、手术或烧伤工伤职工提交伤情稳定后受伤部位与面部5寸彩色照片。 （二）疾病与工伤（职业病）因果关系的鉴定 1、《青岛市劳动能力鉴定申请表》一式一份；并加盖单位公章、粘贴申请人近期一寸彩照一张 2、《工伤认定决定书》复印件； 3、工伤及疾病有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。 （三）工伤职工延长停工留薪期的确认 1、《工伤职工延长停工留薪期确认申请表》一式一份；并加盖单位公章、粘贴申请人近期一寸彩照一张 2、《工伤认定决定书》复印件； 3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。 （四）工伤职工配置辅助器具的确认 1、《青岛市劳动能力鉴定申请表》一式一份；并加盖单位公章、粘贴申请人近期一寸彩照一张 2、《工伤认定决定书》复印件； 3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料。 （五）工伤职工旧伤复发的确认 1、《青岛市劳动能力鉴定申请表》一式一份；并加盖单位公章、粘贴申请人近期一寸彩照一张 2、《工伤认定决定书》复印件； 3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料； 4、工伤职工申请旧伤复发鉴定的，需提供协议医疗机构的《工伤职工旧伤复发确认》； 5、革命伤残军人申请旧伤复发确认的，还应提供革命伤残军人证复印件及评残呈批报告表复印件。 申请鉴定有以下病种的，须另外携带以下材料： 1、癫痫病患者，须携带系统服药治疗2年以上的就诊病历； 2、引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病的患者，须携带系统治疗6个月以上的就诊病历。注：（以上住院病历复印件需加盖医院病案室红章）