16章-3-抗心律失常药-4学时.ppt

第16章  第3节 抗心律失常药 心律失常发病和治疗发病：很多疾病(冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病，尤其心衰、心梗)可引起，25%使用强心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美国每年因心律失常猝死者约有45-60万人。  正常心律：窦性心律频率：60-100bpm 规则：一般每2个心动周期间隔时间均相等 Key points 1.了解心律失常的心肌电生理学特点。 2.掌握抗心律失常药作用的心肌电生理学基础。 3.掌握药物的分类、主要适应症和应用时注意的问题。 心传导系统 心传导系统位于心壁内，由特殊分化的心肌细胞构成，能产生兴奋和传递冲动。包括窦房结、房室结、房室束及其分支。 1. 窦房结 2. 房室结：结间束 （前结间束－－上房间束及降支、中、后结间束） 房室结区（房结区、房室结、结束区） 3. 房室束：左束支，右束支（左前上支、左后下支、间隔支） 4. 浦氏纤维网：心内膜下浦氏纤维网、肌 内浦氏纤维网 心肌细胞 自律细胞：窦房结、房室结和传导系统心肌细胞； 非自律细胞：心房和心室肌细胞。 心房肌C 快反应非 快反应C 心室肌C 自律细胞 房室束C 快反应 心肌C 普肯耶C 自律细胞 窦房结PC 慢反应C 房结区C 慢反应 结希区C 自律细胞 结区C : 慢反应非自律C 有效不应期 Effective Refractory Period，ERP 从开始除极至膜电位恢复到–60mv的时间 在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位； 反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短时间； ERP↑，心肌不起反应的时间↑，产生快速型心律失常的机会↓。 3.快反应和慢反应电活动 心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反应细胞。 膜反应性和传导速度 膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间的关系。 第二节 心律失常发生机制Electrophysiological basis of the arrhythmias 折返激动（reentry) 自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时 后除极和触发活动 基因缺陷 心律失常发生的离子靶点假说 二、抗心律失常药分类: Classifications of antiarrhythmic agents I类：钠通道阻滞药 IA：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因胺等 IB：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥英钠 IC：重度阻滞Na+通道，普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼 II类：?-肾上腺素受体阻断药，普萘洛尔等 III类：延长动作电位时程的药：胺碘酮 IV类：钙通道阻滞药，维拉帕米、地尔硫卓等 其他类：腺苷 奎尼丁晕厥或猝死是偶见（ 2%-8% ）而严重的毒性反应，出现Q-T间期延长和尖端扭转型室性心动过速，甚至室颤、室扑而死。发作时患者突然意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止。 药物相互作用 奎尼丁+地高辛---↑地高辛血药浓度 奎尼丁+双香豆素、华法林---↑抗凝作用 奎尼丁+苯巴比妥---↑奎尼丁的代谢 普鲁卡因胺（procainamide） 【药理作用】 与奎尼丁相似而较弱 能↓浦肯野纤维自律性，↓传导速度，↑APD、ERP。 它无明显的抗胆碱及阻断α受体作用。 【临床应用】 适应证同奎尼丁，对房性、室性心律失常均有效 常用于室性早搏、阵发性室性心动过速。 静脉注射可抢救危急病例。 p.o.可出现胃肠道反应， i.v.扩张血管，致低血压，大量可致心脏抑制，窦性停搏，房室阻滞。 过敏反应常见：皮疹、药热、粒细胞减少等。 中枢：幻觉，精神失常。 久用数月或一年，有20％～40％患者出现红斑性狼疮样综合征，其发生与肝中乙酰化反应的快慢有关，慢者容易发生。 2009-11-12 14:50 上午10：30时120急救车接入一59岁女性，以轮椅推入抢救室，诉自1小时前有点胸闷憋气，逐渐加重，既往无高血压病史无糖尿病史无冠心病史，急查体;面色苍白，