彰化县特殊教育学生调查表.docVIP

PAGE 4 PAGE 4 彰化縣 九十九 學年度國民中小學身心障礙學生鑑定申請資料 智能障礙及學習障礙鑑定專用 提報學校： 靜修國小 學生姓名： ※資料請依下列順序排列（資料請一律使用A4大小，有檢附者於□打勾） □1.彰化縣身心障礙學生鑑定申請表 □2.待觀察學生紀錄表（去年鑑定結果為待觀察者，請務必檢附） □3.魏氏智力量表紀錄本封面影本（必填寫封面並檢附，可一併檢附電腦計分軟體列印之檔案） □4.特殊需求學生轉介表（100R）或計分表（新個案必檢附） □5.其他相關之醫學診斷證明（非必要） ◎施測說明：魏氏智商73以下（含73）者需施測「修訂中華適應行為量表」 魏氏智商65以上（含65）者需施測「國語文、數學能力測驗」 （請將測驗分數直接填寫申請表內） ◎鑑定紀錄：是否曾接受鑑定 □是（類別： ；鑑定年級： □否 以 下 請 勿 填 寫 彰化縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會 鑑定 結果 □學習障礙（ ） □智能障礙（ 度） □待觀察 □非特教學生 □其他障礙： □退回提報：加作□醫學檢