椎旁神经阻滞医学课件.pptVIP

体重与椎旁阻滞进针深度关系 * 连续椎旁神经阻滞 cPVB 对于术后镇痛非常有效 椎旁间隙较小，一般置管 2～4cm 与EA镇痛相比优势显著而副作用较少 乳腺、胸科手术 T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8 抗凝治疗病人仍可应用 cPVB 双侧 cPVBT8～T10 适用于腹部手术 Burns DA, et al. Anesth Analg, 2008, 107: 339-41. Gierl B, et al. ASRA, 2010. * cPVB置管技术 严格无菌操作（ASRA 推荐流程） 置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向 （慢进、旋转、后退，不同部位难易不同） 先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入 神经刺激型导管电流在 0.3～0.6 mA 之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置 超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断 * 超声引导连续PVB阻滞 * 导管固定及管理 固定： 无菌丝线缝扎固定 透明敷贴固定 皮下隧道固定 管理： 每天随访1～2次 观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出 检查导管是否移位 镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分 检查输注系统运行情况、局麻药用量 * 药物选择 布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因 PVB局麻药用量高于TEA，大剂量局麻药、持续输注可改善镇痛效果 单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒 报道的持续输注布比卡因神经毒性罗哌卡因 添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇静、低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定。 1、Ilfeld BM, et al. Anesth Analg,2005,100:1172–1178. 2、Borgeat A, et al.Anesth Analg, 2001, 92: 218–23. * J. E. Chelly,et al. British Journal of Anaesthesia,2012, 105 (S1): i86–i96. * * 穿刺针和导管尖端位置与药物扩散 C. Luyet , et al. British Journal of Anaesthesia 106 (2): 246–54 (2011) * Daniela Marhofer,et al. Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112. * PVB药物扩散形式 * 儿童PVB SY Hoo, et al. The journal of International Medical Research. 2012,40:2370-2380. * 乳腺手术PVB 一般阻滞T1-T5可以满足各种乳腺手术麻醉 单纯乳房切除术T2-T5 乳腺部分切除术T2-T4 乳腺扩大根治术T1-T5（腋窝） 可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（8% vs 25∽60%) 可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发（Too early to say?) Michelle Chiu,et al. Ann Surg Oncol.2014; 21:795–801. * * Faraj W.et al. Anesthesiology, 2014;120:703-713. * 麻醉对肿瘤手术病人的远期影响 * 肿瘤病人手术麻醉要点 James S. Green,et al. J Can Anesth.2013; 60:1248–1269. * DESIGNED BY WPS? * * 椎旁神经阻滞 New benefits from an old procedure * 主要内容 椎旁阻滞的历史 椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位 椎旁阻滞解剖基础 椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声） 椎旁阻滞局麻药选择 椎旁阻滞的应用及循证 * 椎旁阻滞的前世今生 * PVB分类 * PVB分类 * 麻醉与镇痛的挑战 手术病人复杂性增加 人口老龄化 肥胖 各种合并症 手术要求的改变 早日下床活动 快速康复 日间手术 硬膜外镇痛的地位日益下降 与其他方法相比对病人预后结局无显著优势 发生并发症的危险比以往报道的更高 微创手术和/或日间手术 病人优先，人性化服务/舒适医疗 关注药物配伍而不是技术改变 无阿片药物术后镇痛 * 多模式术后镇痛 Sites of action of local anaesthetics NO * 硬膜外镇痛还是金标准吗？ 双侧阻滞 循环不稳定 对凝血功能要求严格 并发症严重而持久 硬膜外脓肿 硬膜外血肿 脊髓损伤 脊髓前动脉综合征 * 镇痛衔接紧密(术中术后)/减轻