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平湖市科技孵化创业中心 入驻申请表 申请人（单位） 年 月 日 平湖市科技孵化创业中心入驻申请表 一、项目概况 拟办企业名称 总 投 资 注册资本 法人代表人 联系人 联 系 电 话 电子信箱 拟办企业类型 □外商独资 □中外合资 □民营企业 □民办非企业单位 申请项目领域 □软件 □电子信息 □光机电一体化 □生物医药 □新材料 □环境保护 □新能源与高效节能 □其他 项 目 内 容 申请入驻理由 财 务 状 况 上一年销售收入 上一年企业税后利润 当前所有者权益 入 驻 要 求 用房面积 公寓楼 用电量KVA 用水量T 天然气 其 他 计划入驻时间 计划毕业时间 企业入驻人数 二、股东组成 （一）法人股东 单位名称 法人代表 地址 所属行业 所占股份 （二）自然人股东 姓 名 出生年月 学历 专业 职称 职务 所占股份 三、专职管理技术人员 姓 名 出生年月 学历 专业 职称 职务 备 注 四、预期目标 预期经济效益 年增产值 （万元） 年增税金 （万元） 年增利润 （万元） 年创汇 （万美元） 年节汇 （万美元） 预期其它成果 发表论文数 申报专利 其中发明专利 入驻意见 中心意见 局领导意见 填 表 说 明 一、申请人按实际情况如实填写表格。 二、申请人应同时提供下列资料： 1、项目可行性报告或创业计划书； 2、主要工作人员简历、身份证明、学历证书、职称证书，留学人员应同时递交留学人员身份证明复印件； 3、有关环保审批意见； 4、已注册企业提供营业执照、组织机构代码、税务登记证复印件； 5、申请工商登记注册的另需提供： ⑴投资者的法人资格证明或自然人的身份证明； ⑵企业章程。 6、项目技术成果鉴定书、专利证书、查新报告等； 7、设备清单(型号、功率、重量、噪声等)。 三、财务情况项由已成立公司的申请者填写，并附公司近两年资产负债表和损益表。 四、申请者应保证其项目的技术所有权属清晰，如发生知识产权权属纠纷本中心概不负责。 附件1： 可行性报告编写提纲 一、立项的背景和意义； 二、国内外研究现状和发展趋势； 三、研究开发内容和技术关键； 四、创业团队基本情况(成员名单、主要经历，以及各自在创业过程中将发挥的作用，附有关科技、管理人员的学历、职称等证书复印件)； 五、预期目标(主要技术经济指标、应用或产业化前景)； 六、研究方案、技术路线、组织方式与课题分解； 七、计划进度安排； 八、现有工作基础和条件(包括主要研发设备)； 九、经费预算。 创业计划书编写提纲 一、拟办企业概况。包括主办单位或主办人；拟办企业名称；投资金额及来源；企业性质、经营范围及组织结构等。 二、创业团队概况。包括法定代表人、股东成员及专职管理技术人员的姓名、出生年月、学历、职称、学习和工作简历，以及他们在项目开发、生产经营过程中曾经和将要起的作用；硕士和副高技术职称以上技术骨干的姓名、性别、出生年月、学历、职称和工作简历等。 三、项目技术可行性分析。包括项目名称；用途；主要技术特点及所达到的技术水平；技术成果来源；技术依托单位或技术拥有人情况；技术成果鉴定获奖情况(附证书)；主要生产工艺及设备介绍；待开发产品情况介绍等。 四、产品市场可行性分析。包括产品已具备的商品化程度；国内、国际需求量；销售渠道及价格情况(国际、国内行情比较)等。 五、经济效益及社会效益分析。包括产品投产后年产量、利润、税金；对社会、科技、经济等方面产生的影响；以及今后三年的发展规划等；预测本项目对合理利用自然资源的影响，对保护环境和生态平衡以及节能可能产生的影响。 六、对创业中心的要求。包括场地面积；水电供应；设备承重；以及其它特殊的服务要求等。 附件3： 承 诺 书 平湖市科技孵化创业中心： 本公司（单位）申请入驻中心，计划 年 月孵化毕业。现承诺毕业后落户平湖市，如转到平湖市外，本公司（单位）所享受的一切优惠如数返还。 特此承诺。 承诺公司（单位）： （盖章） 法 人 代 表： 年 月 日 申请入驻流程表 科创中心申请人 科创中心 申请人 双方项目洽谈、确定孵化场地（招商发展部） 双方项目洽谈、确定孵化场地（招商发展部）