急性心梗识别及急诊急救流程.pptVIP

急性心梗识别和急诊急救流程 乐清市中医院急诊科 于玲 目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程 目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程 胸痛似乎是最常见的症状之一 需要马上询问的内容 疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似 口头医嘱 急查ECG NTG0.5mg，q 5min，维持SBP90mmHg 准备病历 鉴别诊断 心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。 消化系统：反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝。 鉴别诊断 胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 皮肤：带状泡疹。 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。 是否有伴随症状 吞咽困难 咯血或咳嗽 呼吸困难 大汗 可危及生命的事件 心肌缺血或心梗 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 气胸 肺栓塞 急性心包炎或心包填塞 主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 突发剧烈胸痛（无上升过程） 双侧肢体血压不对称 心脏出现新的杂音或周围血管征 心超检查十分重要 主动脉夹层 乏氏窦瘤破裂 肺栓塞 突发气急、胸痛 可有咯血 Ⅰ型呼吸衰竭、低氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用诊断手段 目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程 最常见的最需要首先排除的是 急性冠脉综合征引起的胸痛 STEMI Definition --2013 STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。 STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis. STEMI的诊断标准 必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。 ST段抬高心肌梗死指南 2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南 美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF） 美国心脏协会（American Heart Association，AHA） 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛 猝死型冠心病 非ST段抬高型ACS 非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI 不稳定性心绞痛：Unstable Angina Pectoris， UAP NSTEMI STEMI 目录 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程 基于病史的常规处理医嘱 心电图 心肌酶谱 胸片 心超 血气 血常规 电解质 临床表现 胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛等 并发症表现 心功能不全 心律失常 心源性休克 胸痛的性质 压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%） 病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％。 心电图 标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔5～10min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联 要注意动态监测，复查心电图很有必要 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点观察 出现问题的导联数目于患