呼吸衰竭护理查房.docxVIP

呼吸衰竭病人的护理查房 时间：2018.3.28 4pm 地点：呼吸内科病房 主持人： ...护士长 参加人员：全体护理人员 主查人：责任护士 ：.. （一）、病历汇报 姓名:..... 性别:男 年龄:72岁 住院号：123456入院时间:2018-02-25 04:07:45 民族:汉族 患者因反复咳嗽、咳痰、憋喘50余年，加重7天，急诊以“慢性阻塞性肺病伴急性加重”收入院。患者自此次发病以来，神志清，精神差，食欲下降，睡眠差，大便正常，小便量少，近期体重无明显增减。 现病史：患者近50余年来反复出现咳嗽、咳痰，痰呈白色或灰色粘液痰，不易咳出，伴憋喘，活动后加重，受凉后症状明显，冬季多发，接触油烟等刺激性气味后加重，上述症状每年发作2-3次，多次于我科住院治疗，诊断为“1.II型呼吸衰竭 2.慢性在阻塞性肺病伴急性加重 3.慢性肺源性心脏病 4.支气管扩张 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病（2级，极高危）”。缓解期一般体力活动受限，规律吸入“舒利迭”控制发作。 既往史：20余年前因“支气管炎”于兖州市91医院行手术治疗，具体不详；否认“糖尿病”病史；否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史；否认外伤史；曾有输血史，具体不详；对“麻黄素、异丙嗪”过敏，无食物过敏史。预防接种史不详。 【体 格 检 查 】 T 36.9℃，P 106次/分，R 24次/分，Bp 170/100 mmHg 患者老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神差，憋喘貌，呼吸促，右侧卧位，查体合作。 【辅 助 检 查】 时间 项目 结果 2017-01-19 胸部CT 1.右肺上叶异常密度灶，建议强化扫描进一步检查； 2.双肺炎症；3.右肺支气管扩张；4.双肺气肿；5.左肺上叶钙化灶； 6.右侧胸膜增厚并钙化。 2017-01-29 心电图 1、窦性心动过速；2、异常右偏电轴；3、肺型Ｐ波；4、显著顺钟向转位。 2018-02-26 血气分析示：PCO2 70mmHg、SaO2 84%，余指标示PH 7.35、PO2 52mmHg、HCO3ˉ 31.3mmol/L、BE 9.0mmol/L、钾3.3mmol/L、钠 125mmol/L。 【入院诊断】 　　1.慢性呼吸衰竭 　　2.慢性阻塞性肺病伴急性加重 　　3.慢性肺源性心脏病 心功能IV级 　　4.支气管扩张 　　5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 6.高血压病（2级，极高危） 2018-02-26 22:12 危急值处置记录 今日于21:56电话接化验室报危急值：血气分析示：PCO2 70mmHg、SaO2 84%，余指标示PH 7.35、PO2 52mmHg、HCO3ˉ 31.3mmol/L、BE 9.0mmol/L、钾 3.3mmol/L、钠 125mmol/L。立即报告李树华主任医师，指出患者目前二氧化碳潴留，氧分压及氧饱和度均较低，伴低钠血症，诊断为 1.II型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺病伴急性加重 3.低钠血症 成立。结合患者球结膜水肿，嗜睡，嘱给予尼可刹米针、洛贝林泵入兴奋呼吸、促进二氧化碳排除，减轻症状。患者BE及HCO3ˉ数值均较高，提示体内代谢性碱中毒，嘱注意纠正。患者钠低，嘱继续给予浓盐泵入纠正电解质紊乱。注意复查血气分析及离子类，严密观察患者意识变化，必要时呼吸机辅助呼吸。患者本次入院病情较重，随时可出现呼吸、循环衰竭危及生命，嘱积极与患者家属沟通病情。 2018-02-27 11:49 危急值处置记录 今日上午11：44接化验室电话报告危急值：二氧化碳分压 66mmHg，立即报告李树华主任医师，分析应用无创呼吸机辅助呼吸后二氧化碳分压水平较前明显下降，二氧化碳潴留有所纠正，嘱继续应用无创呼吸机改善通气，密切观察患者病情变化，注意复查血气。 【目前主要的治疗措施】 1、建立通畅的气道 2、氧疗 3、增加通气，消除或减少CO2潴留 4、纠正酸碱失衡和电解质紊乱 5、脱水治疗 6、积极处理原发病或诱因 7、并发症的治疗 8、营养支持 【护理评估】 健康史和相关因素（1）病人的一般情况、饮食、生活习惯、个人嗜好、症状和用药史、家族史 身体情况：局部，全身，辅助检查 心理和社会支持 【护理诊断】 1、清理呼吸道无效 与呼吸道感染分泌物粘稠有关 2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 3、营养失调 低于机体需要量 与病人进食少，机体消耗增加有关 4、皮肤完整性受损 与年老体衰，长期卧床有关 5、知识缺乏 缺少疾病用药知识 6、焦虑 病情反复、疾病迁延不愈有关 【护理目标】 病人咳嗽、咳痰减轻，呼吸困难减轻 病人营养得到补充，营养状况得以维持