艾滋病检测咨询个案登记表-附件检测咨询个案登记表资料.docVIP

附件 检测咨询个案登记表 咨询点编码*：□□□□□□□□□ 个人编码*：□□□□ 性别*：□男 □女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天） 婚姻状况：□未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 联系电话：____________________________ 求询者来源*（单选）： □主动求询 □高危人群外展服务 □转介求询（ □医院、 □计生机构、 □妇幼机构、 □其他机构 ） 主要求询原因*（单选）： □注射毒品史 □配偶/固定性伴阳性史 □商业异性性行为史 □非商业非固定异性性行为史 □男男性行为史 □献血浆史 □输血/血制品史 □母亲阳性史 □职业暴露史 □手术史 □无高危行为史 □配偶/固定性伴有高危行为 □其它（请注明： ） 既往是否接受过HIV抗体检测*： □是，HIV抗体阴性 □是，HIV抗体阳性 □是，HIV抗体筛查阳性反应 □是，HIV抗体不确定 □是，不知道结果 □否 本次是否进行HIV抗体筛查检测*： □是 □否（跳