非自然人股东登记表-镇江农商银行.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件1.2 江苏镇江农村商业银行股份有限公司非自然人股东登记表 股东名称 统一社会信用代码/组织机构代码 股东号 【镇江农商银行填写】 股权证编号 持股数量（股） 住所地 通讯地址 法定代表人电话/电子邮箱 是否为失信人 □是，□否。如是请另说明失信情况 法定代表人姓名、身份证号码 委托代理人电话 委托代理人姓名、身份证号码 股东类型（请在□中打“√”，下同） □有限责任公司 □股份有限公司 □全民所有制企业 □集体所有制企业 □农村集体经济组织 □城镇农村的合作经济组织 □境内银行业金融机构 □境外银行 □其他（请说明）： 是否在工商行政管理部门登记注册 □是 □否。如是，请说明登记机关： ；取得的营业执照名称： 主体资格 是否存在破产（□是 □否）、清算（□是 □否）、注销登记（□是 □否）、吊销营业执照（□是 □否）、改制（□是 □否）、重组（□是 □否）、合并（□是 □否）、分立（□是 □否）、名称变更（□是 □否）、其他 （□是 □否）等情况 股份来源（不包括转股、送股）（可多选） □信用社时期（改制前）入股 □2011年改制增资时认购 □2015年增资时认购 □2016年增资时认购 □赠与 □受让 □拍卖 □行政划拨 □司法途径 □原股东合并、分立而承继 □原股东破产、吊销、注销或清算等受让 □其他_______ _______ 认购或者受让股份资金来源（可多选） 认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否 （如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________） 认购或者受让股份的资金是否为镇江农商银行的贷款：□是 □否 认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是 □否 持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷 □否； □是，存在法律纠纷的股份数_________________股； 若是，请说明情况：_____________________________________________ 股份受限 股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制情况： □无 □质押 □冻结 □其他权利限制（转让、表决等限制，请说明）：_______________________。 如存在，质押股份数额：_____________股； 冻结股份数额：________________股，冻结期限终止日：_______________________；其他权利限制涉及的股份数额及限制期限：_______________________ 关联方、一致行动人披露 1、与镇江农商银行其他股东间是否存在关联关系：□否；□是（具体情况请在附件1.1表格A填写） 2、是否存在通过协议、其他安排，与其他股东共同、一致行使股份表决权的行为或者事实：□否； □是（具体情况请在附件1.1表格B填写） 代持股 是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系：□否；□是，实际出资人___________；委托持股（代持）股份数量________股；代持起止日___ _____； 其他_________ __ 本单位控股股东【如无控股股东，则提供累计持股50%以上股份的所有股东，或所有的5%以上股东】相关信息 姓名或名称 身份证件或单位证照号码 持股比例 1. 2. 3. 4. 5. 行政机关、事业单位、全民所有制企业及国有独资公司作为本单位的股东所持有的股份比例合计：__________% 本单位确认持有镇江农商银行的股份的性质为：□国有股 □社会法人股 声明与承诺 本单位特此声明和承诺： 1、本单位已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任； 2、除本登记表填写的法律纠纷以外，本单位持有的江苏镇江农村商业银行股份有限公司（镇江农商银行）股份，不存在其他任何权属争议或者未在本登记表中披露的法律纠纷等情况； 3、本单位同意将所持有的股份委托至镇江农商银行确定的专业托管机构江苏股权交易中心进行托管，同意托管机构根据本次确权信息及镇江农商银行提交的相关资料为本单位开立托管权益账户，并遵守国家有关法律法规、股份管理规定及托管机构关于登记托管、股权转让等股份管理业务办理的相关规定及业务规则；