课件：库欣综合征的诊断.ppt

库欣综合征的诊断与 鉴别诊断进展 上海第二医科大学附属瑞金医院 内分泌科 罗邦尧 定 义 内源性皮质醇增多症是指由于长期，不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状 特点为游离皮质醉增多，下丘脑-垂体。肾上腺轴正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失 临床表现 体重增加，乏力，月经失调，多毛，性欲低下，抑郁，痤疮，紫纹，以及色素沉着等。也可伴有糖尿病及高血压 皮质醇增多症的表现是多种多样的 生化特点 内源性皮质醇增多，下丘脑—垂体—肾上腺轴正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失 尿游离皮质醇为非侵入性检查，已广泛用于筛查 尿游离皮质醇的测定比17羟皮质类固醇更有价值 尿游离皮质醇的诊断价值(1) 在一个评价17羟皮质类固醇用于诊断皮质醇增多症的荟萃分析指出，在315个皮质醇增多症中假阴性为11％，在173个肥胖病人中假阴性为27％ 与之相比，尿游离皮质醇的诊断价值更大。在479个肥胖个体中假阴性为5．6％，假阳性为3．3％ 尿游离皮质醇的诊断价值(2) 在60个抑郁病人中有40％尿游离皮质醇增多，在45个多囊卵巢中50％尿游离皮质醇增高，因而在库欣综合征与类库欣鉴别中，尿游离皮质醇可有完全的重叠 总之，尿游离皮质醇对诊断库欣综合征有很高的敏感性，但相对低的特异性 小剂量地塞米松抑制试验(1) 小剂量地塞米松抑制试验，由Liddle在l960首次描述，48小时2毫克/天法目前仍有很大的诊断价值，是一个筛选试验 血皮质醇的抑制界点从3．6ug/dl-7．2ug/dl 最近的研究提出服用地塞米松后血皮质醇的抑制在1．8ug/dl以下可以排除皮质醇增多症 小剂量地塞米松抑制试验(2) 在150个已经明确为皮质醇增多症的病人中，小剂量地塞米松抑制试验测定血皮质醇，并将皮质醇的抑制界点定为1．8ug/dl 结果诊断的敏感性为98％，其中行仅有3人血皮质醉抑制后小于1．8ug/dl。 1毫克地塞米松午夜一次法(1) 与48小时2毫克／天的抑制实验特异性97-100％相比，1mg地塞米松午夜一次法的特异性为87.5％，前者比后者有更高的特异性，尽管臂敏感性相同 诊断要依据血皮质醇，不是尿皮质醇 在一个39名皮质醇增多症与19名类皮质醇增多症的比较中，血皮质醇定为1．4ug/dl，诊断的特异性为100％，敏感性为90％，而尿皮质醇的敏感性为仅50-60％ 1毫克地塞米松午夜一次法(2) 在实验中为了减少假阳性结果，应该同时测定血皮质醇和地塞米松 分析时要注意药物的影响，例如雌激素及避孕药，尤其是避孕药可导致50％的假阳性 皮质醇分泌的昼夜节律(1) 皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3时-4时开始上升，晨7时-9时为一天的高峰 1960年Doe报导，在皮质醇增多症病人中9时的血皮质醇与正常人有重叠，在16时。21时这种重叠明显减少，只有17％的病人重叠在正常人中，而在23时降低到3．4％ 皮质醇分泌的昼夜节律(2) 150个皮质醇增多症病人中午夜血皮质醇大于1.8ug/dl，在对照组均小于1．8ug/dl 昼夜节律消失可见于抑郁的病人，在诊断皮质醇增多症中午夜血皮质醇升高有100％的敏感性，但是很难评定其特异性 ACTH的诊断价值(1) 一旦皮质醇增多症诊断确定后，需要进一步做病因诊断 首先是测定血ACTH，如果不能测出，可以考虑ACTH非依赖性皮质醇增多症 下一步是肾上腺的影像检查 ACTH的诊断价值(2) 在肾上腺腺瘤中ACTH的水平小于10pg／ml，垂体性皮质醇增多症的ACTH很少低于10pg／ml，应该多采几次血。 异位ACTH综合征中ACTH可以正常，因为大量的ACTH前体不能用IRMA方法检测出。 大剂量地塞米松抑制试验(1) 大剂量地塞米松抑制试验，在30年前已用于鉴别。收集24小时尿测定皮质醇，多种抑制标准用于鉴别，尿17羟皮质类固醇抑制50％或更多要考虑垂体皮质醇增多症 118个外科手术证明的库欣综合征，其中有94人为库欣病，14人为肾上腺性，10人为异位ACTH 尿游离皮质醇抑制90％，尿17羟皮质类固醇抑制64％在诊断库欣病中有100％特异性，83％敏感性 大剂量地塞米松抑制试验(2) 2年后，进一步的报导指出，尿17羟皮质类固醇抑制69％，特异性可达100％。敏感性降低到79％ 最近强调血皮质醇的测定 大剂量地塞米松抑制试验(3) 8mg午夜一次法地塞米松抑制试验的敏感性为57-92％，特异性为57-100％。 最近一个包括7个异位ACTH，血皮质醇的抑制50％为诊断标准可以达到的敏感性是88％，特异性是57％．在血皮质醇抑制率增加到68％后，敏感性变为71％，特异性升高到100％。 有一些学者提出大剂量地塞米松抑制试验在临床上很难鉴别ACTH依赖性皮质醇增