课件：KDIGO临床指南-IgA肾病的治疗.ppt

IgA肾病的治疗 —KDIGO临床指南 IgAN 1.评估肾脏病进展的风险 —指南1.3+1.4 建议全部病例在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进展的风险（未分等级） 建议观察病理特征以评估预后（未分等级） 蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177 蛋白尿[g/d] 6个月测定的均值 肾脏存活率 IgA肾病新的组织病理学分类 基本预后数据： 系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球 （M 0/1） 毛细血管内皮增殖—无或有 （E 0/1） 局灶硬化/粘连—无或有 （S 0/1） 肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或50% （T 0/1/2） 其他资料： 肾小球总数 伴毛细血管内皮增殖的肾小球数 毛细血管外增殖 全球硬化 局灶性肾小球硬化 正在进行中的“VALIGA”—验证有效性 Roberts IS, et al. Kidney Int 2009 Cattran DS, et al. Kidney Int 2009 IgAN 2：抗蛋白尿治疗—指南2.1+2.2 建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B） 如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB治疗（2D） IgACE：ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病 66例患者，9~35岁，尿蛋白1 3.5 g/d/1.73 m2，CrCl50 ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或 蛋白尿增加＞3.5 g/d Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880 （贝那普利） IgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南2.3+2.4 蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应130/80mmHg，最初蛋白尿1g/d者，血压的靶目标值125/75mmHg 建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至1g/d (2C) ACEI治疗IgA肾病：临床随机对照试验 终点：Ccr下降30% Ccr下降30% + 蛋白尿增加 Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880 IgAN 3.1：皮质激素—指南3.1 建议对采用3~6个月合理的支持疗法（包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者给予为期6个月的皮质激素治疗（2B） IgA肾病的治疗 Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578 Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157 ACEI治疗 无ACEI治疗 Probability of renal survival (50% increase of baseline serum creatinine) 皮质激素治疗 ACEI治疗 皮质激素治疗 无皮质激素治疗 ◆ ■ 激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病—随机对照临床研究 入选标准 IgA肾病，中度组织损伤（G2） 蛋白尿≥1g/d eGFR≥50ml/min 雷米普利（n=49） 血压靶目标120/80mmHg 蛋白尿靶目标1g/d 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d 激素+雷米普利（n=48） 等量的雷米普利 加上口服强的松6个月 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/d Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694 雷米普利 激素 + 雷米普利 -6.17 -0.56 0 -2 -4 -6 -8 平均年GFR下降（ml/min） 西拉普利+激素与单用西拉普利治疗IgA肾病 西拉普利（n=30） 起始剂量2.5mg/d 逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d 血压靶目标125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33） 等量西拉普利 加口服强的松6~8个月 —起始0.8~1mg/kg/d，2个月 —每两周减少5~10mg . 20 10 30 40 50 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 . . . . . . . . . Log r