课件：小儿肺炎新综述.ppt

小儿肺炎新综述 近50年来，我国小儿肺炎的诊疗策略发生了巨大变迁。90年代后对小儿肺炎的发病机理和生理生理有了新的认识，提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的新概念。炎症反应除细菌、毒素外炎症介质和细胞因子在肺炎的发生发展中起了重要作用。全身炎症反应可使机体各器官受累。肺炎引起sepsis（全身性感染、菌毒血症）及其及其序贯综合征（严重sepsis、感染性休克和多器官功能障碍MODS），导致急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症，属于儿科的常见疾病，临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽、呼吸困难和三凹征、肺部细湿罗音为主要表现。但并非所有表现为咳嗽和呼吸困难的患儿均是肺炎，肺炎只占其中一部分，相当部分是毛细支气管炎和哮喘。小儿肺炎多见于婴幼儿，一年四季发病，而以冬春季节气候变化时发病率尤高。多发于上呼吸道感染之后，也可继发于一些呼吸道传染病。营养不良小儿患本病后，病程较长，病情亦重，易合并心力衰竭。体弱及佝偻病患儿的肺炎病程多迁延。 分类 ICD有关肺炎的分类：包括婴幼儿重症支气管肺炎、ALI/ARDS、肺炎休克、重症毛细支气管肺炎（或重症婴幼儿毛细支气管肺炎）等诊断名称。　　 病理分类；大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、混合性肺炎。 病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎和过敏性肺炎等。近50年来。肺炎病原学的变迁有：腺病毒肺炎、麻疹肺炎、非典型肺炎、沙眼衣原体肺炎CT、肺炎衣原体肺炎、军团菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、真菌性肺炎。而呼吸道合胞病毒RSV、流感病毒IFV（A、B）、副流感病毒PIFV（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、腺病毒ADV仍是引起新近急症婴幼儿急性下呼吸道感染（ALRI）或肺炎感染的最重要病原。 病程分类：急性肺炎(病程＜1个月)、迁延性肺炎(病程在1-3个月)和慢性肺炎(病程＞3个月)。 病情分类： 　　① 轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，如呕吐、腹泻，全身症状轻。 　　② 中症：介于轻、重症之间。 　　③ 重症：病情重，除呼吸系统症状外，其他系统亦受累。可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠炎、中毒性肠麻痹、超高热或体温不升。新近认为可以仅合并低氧血症，90年代WHO将有胸部吸气性凹陷列为重度肺炎标准，同时再出现中央性紫绀即考虑为极重度肺炎。 结合我国实情，拟定以下住院指标（具备下列一项者）：动脉血氧饱和度（SaO2）≤0.92，紫绀；呼吸增快,呼吸频率RR＞70/min（婴儿）或＞50/min（年长儿）；呼吸困难；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟，哼哼声呼吸；拒食或脱水症；家庭不能提供恰当充分观察和监护者。收住ICU指征（具备下列一项者）：吸入氧浓度（FiO2）≥0.6条件下，不能维持SaO2≥0.92；休克；呼吸增快、脉速伴严重呼吸窘迫和全身衰竭，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。 中医分类：全国小儿肺炎座谈会曾按病情轻重 　可分为 　　①风邪闭肺型（分风寒和风热闭肺型）。 　　②痰热闭肺型（相当于肺炎中期）。 　　③热毒炽盛型（相当于重症肺炎）。 　　④正虚邪恋型（相当天肺炎迁延型，有肺 　　　阴虚和脾阴虚之分）。 　　⑤心阳虚衰（心衰）和毒陷心肝（脑型）。 临床表现 呼吸急促、三凹征、气喘等3个临床体征可供诊断小儿肺炎的参考。 呼吸急促是指在安静状态下，＜2月婴儿呼吸频率（RR）＞60次/分；2-12月 RR＞50次/分；12月-5岁＞40次/分；5岁以上＞30次/分。数呼吸频率的时间不能少于60秒钟（如只数30秒钟，其RR较60秒快2-4次/分）。呼吸急促的有无直接决定患儿肺炎的可能性大小；而三凹征出现则增加肺炎的可能性，但没有出现，也不能排除肺炎；鼻翼煽动一旦出现，则患肺炎的可能性增加3倍。 肺部出现细湿罗音则患肺炎的可能性提升2-3倍；如没有鼻翼煽动和细湿罗音，则患肺炎的可能性将下降25%。对于2月以下患儿气喘，则增加了肺炎的可能性，而2月以上小儿气喘反而降低患肺炎的可能性；根据文献可以得出的合理结论是，呼吸急促是关键体征，如果有三凹征，又有鼻翼煽动、肺部出现细湿罗音，则肺炎的可能性就很大了。如果没有呼吸窘迫、呼吸急促、肺部干罗音或呼吸音降低，则没有肺炎存在。 肺炎也可表现为不明显的呼吸道以外症状，如腹痛、呕吐、急腹症、休克、惊厥、脑炎样表现。 诊断 1．支气管肺炎 (1)起病多急骤，有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状，小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等。 (2)重症病儿呼吸急促，呼吸频率增快超过40次／分；可出现点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。两肺可闻及中、细湿罗音。若有