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心血管病人手术的麻醉 沈阳军区总医院麻醉科 孙莹杰 主要内容 心脏手术麻醉概述 心血管麻醉和综合麻醉的区别 麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键 心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归 心脏手术麻醉过五关 1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、心脏复苏关  4、停体外循环关 5、鱼精蛋白关 心脏手术麻醉诱导五步骤 1、检查麻醉机、监护仪. 连接ECG，SpO2 2、开放粗大静脉 3、动脉穿刺置管 4、全麻诱导插管 5、中心静脉置管(Swan-Ganz导管) 心脏手术麻醉维持五原则 1、保持血流动力学稳定 2、保持平稳的深麻醉 3、降低心肌缺血和心梗发生率 4、做好五大保护（心肌、肺、脑、肾、血液） 5、术后镇静，镇痛，早期拔管 麻醉前准备 总的要求 麻醉前准备 洋地黄类药物(digitalis glycosides)，主张术前24-48h或当日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 术中留有余地 β-受体阻滞药（?-adrenergic receptor blocking agents)和钙通道阻滞药(calcium channel blockers)，不主张术前停药， 可调整用药。 麻醉前准备 抗高血压药，一般不主张在术前停药。 术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ※ 用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑 和芬太尼诱导后，约50％发生低血压　 利尿药(diuretics)，一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。 先心病患儿麻醉前准备 先心病患儿麻醉前准备 6月以内的婴儿 ，麻醉前6小时停止进牛奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。 6-36月麻醉前6小时， 36月以上麻醉前8小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可进糖水或果汁。 先心病患儿麻醉前准备 择期手术及接台手术的，禁食2小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。 需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理 对误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂(如雷米替丁1.5-2mg／kg或西米替丁7.5mg／kg)。 对于术前需口服用药的患儿，允许术前1-2小时，药片研碎服下后饮入0.25-0.5ml／kg清水。 麻醉前用药 麻醉前用药 镇静药 麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） 抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用） 针对心脏病患者的治疗用药 先心病患儿麻醉前用药 冠心病术前药物治疗 冠心病麻醉前用药 麻醉前用药应稍偏重 ，使病人安静嗜睡。 安定5mg口服，吗啡0.1-0.2mg·kg-1、东莨菪碱0.01mg·kg-1； 理想的麻醉前用药： 冠心病麻醉前用药 冠心病麻醉前用药 劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 冠心病麻醉前用药 术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，β-阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭 心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用β-阻滞药和钙通道阻滞药 注意事项 吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者 东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大 有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡 老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量 心脏手术麻醉方法 GENERAL ANAESTHESIA is a dynamic balance between 麻醉药的选择 1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域 事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉， 其关键是两点： 麻醉诱导前准备 当病人进入手术间后，监测生命体征，保证足够的SaO2，按需调定其他麻醉前用药剂量。 建立外周静脉通路： 在成人，通常一个14号大口径外周静脉通路即可满足需要。 若预计有大量出血(如再次手术或病人凝血机制异常)，则需要再建一通路以便输注血液制品。 麻醉诱导前准备 动脉置管：可选用18号或20号套管针 如果术中可能进行腋动脉穿刺，则需进行双侧桡动脉穿刺置管。 如果病人既往曾进行肱动脉切开术，则应避免在该动脉切开部位的