压疮系统管理的护理探讨.ppt

摩擦力和剪切力 摩擦力和剪切力 已成为问题 有潜在问题 无明显问题 1分 2分 3分 剪切力是指施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平行滑动力量.它作用于皮肤深层,引起组织相对移位,切断较大区域的血供,因此,剪切力比垂直方向的压力更具危害 移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其它措施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体，在床上或椅子上总能保持良好的位置。 * ppt课件 压疮风险评估要求 分值低于12分的，需密切观察，针对各项危险因素随时采取相对措施 分值在13-18分的，需定时观察，协助病人减少或避免危险因素的发生 分值在18分以上的，需定时检查观察病人，减少发生危险因素的隐患 * ppt课件 压疮风险评估要求 分值低于18分以下的，须在床头设立警示标识，并告知病人或家属存在的风险及防范措施，各班严格床头交接班，做好动态评估记录 * ppt课件 個案 任老太，89 岁非常瘦弱的女士，因由发热养老院送入院，她患有高血压，糖尿病，左边肢体偏瘫及大小便失禁。需胃管每日2000ml营养液。入院发现有多处压迫性溃疡，分別在臀部及俩侧坐骨粗隆及两侧脚跟。 * ppt课件 個案 感知 2 受湿 1 活动力 1 移动力 2 营养 2 摩擦/剪力 2 10 高度危险 * ppt课件 個案 在床上定时转换臥位，使用气垫床 治疗和评估已发生的压疮 定时/有需要时更換尿片,保持皮肤干爽清洁 请营养师会诊,给予充足的高蛋白营养液及水份 教育养老院员工压力性溃疡成因及預防知识 * ppt课件 难免压疮申报条件 基本条件:强迫体位(如重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身) 高位因素(符合1项以上): （1）年龄≥70岁 （2）极度消瘦 （3）大小便失禁 （4）高度水肿 （5）白蛋白<30克/升 * ppt课件 伤口测量 长 宽 要点： 测量最长处和最宽处 深度：用棉签放于最深处进行测量 潜行：以钟面为指示，测量各方位的 潜行深度 * ppt课件 常见部位 * ppt课件 * * 现代护理的发展方向—防治结合 提高护理效率 、护理质量 着重效果、节省成本 * ppt课件 * * 如何预防？ * ppt课件 * * 护理方案 一般性建议 ? 治疗原发性疾病 ? 改善局部血液循环 ? 保持皮肤卫生 ? 避免机械性损伤 ? 注意营养 ? 加强翻身 * ppt课件 * * 预防压力的误区一 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 * ppt课件 * * 预防压力的误区二 Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 * ppt课件 * * 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 * ppt课件 * * 压力的预防 间歇充气床垫 泡沫敷料 减压贴 靠垫 * ppt课件 * * 溃疡贴/透明贴 摩擦力的预防 翻身床 正确的翻身手法 * ppt课件 体位-卧床病人 不要将枕头放在膝下，以防阻碍血流 不要使用圈状物 床头抬高时角度要小于30度，或者采用坐位 * ppt课件 体位-坐轮椅病人 如果是高危病人应避免直接坐在椅子或轮椅上 要保持良好的坐姿 保持大腿水平位 至少每小时更换体位一次 避免伤口受压 如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次。 如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位 * ppt课件 关于翻身 为什么要每2小时翻身一次？ 病人的体位放置 - 30 度倾斜 正确的翻身方法 尽量避免90度角侧卧位 * ppt课件 卧位时尾骶部测压器 * ppt课件 为何是30度而不是90度 * ppt课件 制定翻身计划表 坐位时每小时更换体位 卧床时每2小时更换体位 使用翻身表：时间+体位以提醒翻身 使用抬空架比如：吊架或者中单 不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素 * ppt课件 表面支持物 特殊的床、床垫 坐垫 手术中褥疮的发生 发现手术过程长的病人，